Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PCP)

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Wie man auf die Diagnose kommt

Eine Lunge, die sich normal anhört, passt nicht zu einem Mann, der beim Gang über den Flur entsättigt und dessen PaO₂ unter Raumluft bei 62 mmHg liegt. Dieses Missverhältnis aus ausgeprägter Hypoxämie und unauffälligem Auskultationsbefund ist der klassische Hinweis auf Pneumocystis und trennt den Fall von der bakteriellen Pneumonie, die sechs Wochen Husten sonst nahelegen würden. Mundsoor mit Gewichtsverlust und Nachtschweiß spricht für eine zugrunde liegende Immunsuppression, und eine CD4-Zellzahl unter 200 Zellen/µL ist die Schwelle, ab der Pneumocystis zur realen Gefahr wird. Eine erhöhte LDH ist sensitiv, aber unspezifisch, das Beta-D-Glucan stützt die Diagnose. Radiologisch passen beidseitige perihiläre interstitielle Verschattungen ohne Erguss, Kavernen oder Lymphknotenvergrößerung; das hilft, die Erkrankung von einer Tuberkulose abzugrenzen, die typischerweise Oberfeldveränderungen mit Kavernen zeigt. Die Behandlung darf niemals auf die bronchoalveoläre Lavage warten, denn die Erregerlast bleibt noch Tage nach Therapiebeginn bestehen, eine später gewonnene Probe liefert die Diagnose also immer noch. Behandelt wird mit hochdosiertem Cotrimoxazol über 21 Tage, bei diesem Schweregrad intravenös. Der PaO₂ von 62 mmHg entscheidet auch die zweite Frage: unter 70 mmHg oder bei einer alveoloarteriellen Differenz über 35 mmHg verbessern adjuvante Glukokortikoide das Überleben. Der Grund ist auf den ersten Blick widersinnig. Das Abtöten der Erreger setzt Antigen frei und löst um den dritten Tag eine entzündliche Verschlechterung aus, die Patienten werden unter wirksamer Therapie also zunächst kränker; Steroide fangen das ab und werden deshalb zusammen mit dem Antibiotikum begonnen und nicht erst als Reaktion darauf. Auch der negative Nachweis säurefester Stäbchen zählt, denn die Tuberkulose ist die andere Diagnose, die eine CD4-Zahl von 84 nahelegt, und dort wären Steroide ohne Abdeckung der falsche Schritt.

Entscheidende Befunde

• Ausgeprägte Entsättigung unter Belastung bei im Wesentlichen normalem Lungenbefund
• Mundsoor, Gewichtsverlust und Nachtschweiß als Hinweis auf eine Immunsuppression
• Erhöhte LDH und erhöhtes Beta-D-Glucan bei Lymphopenie
• Beidseitige perihiläre interstitielle Veränderungen ohne Erguss, Kavernen oder Lymphknoten
• CD4-Zellzahl von 84 Zellen/µL, unterhalb der Gefahrenschwelle für diesen Erreger

Der vollständige Fall

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Vorstellungsgrund

Anamnese

Ein 34-jähriger Mann berichtet über seit sechs Wochen zunehmende Luftnot und anhaltenden trockenen Husten. Ein Stockwerk Treppe schafft er nicht mehr. Er hat 8 kg abgenommen und zeitweise Nachtschweiß.

2

Untersuchung

Körperliche Untersuchung

Auf Zunge und Wangenschleimhaut finden sich weiße Beläge, die sich abstreifen lassen und einen wunden Grund hinterlassen. Die Lungenauskultation ist unauffällig. Lymphknotenschwellungen oder ein Exanthem bestehen nicht.

3

Oxygenierung unter Belastung

Vitalparameter

Die Sättigung wird in Ruhe und anschließend während eines überwachten Gangs über den Flur dokumentiert.

4

Laborwerte

Laborwerte

Das Labor wird abgenommen, einschließlich eines von der Pneumologie angeforderten Serummarkers.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
LDH	684 U/LRef. 140–280	140–280
Leukozyten	4.1 ×10⁹/LRef. 4.5–11.0	4.5–11.0
Lymphozyten	0.5 ×10⁹/LRef. 1.0–4.0	1.0–4.0
C-reaktives Protein	38 mg/LRef. <5	<5
Beta-D-Glucan	412 pg/mLRef. <80	<80
PaO₂ (Raumluft)	62 mmHgRef. 80–100	80–100

5

Röntgen-Thorax

Bildgebung

Es wird eine Röntgenaufnahme des Thorax angefertigt.

6

Weiterführende Diagnostik

Laborwerte

Nach entsprechender Aufklärung werden ein Schnelltest und die Lymphozytensubpopulationen bestimmt.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
HIV-Antigen/Antikörper	ReaktivRef. Nicht reaktiv	Nicht reaktiv
CD4-Zellzahl	84 Zellen/µLRef. >500	>500
HI-Viruslast	412.000 Kopien/mlRef. Nicht nachweisbar	Nicht nachweisbar
Sputum auf säurefeste Stäbchen	NegativRef. Negativ	Negativ