Fall Nr. 024

Eine Lunge, die sich normal anhört, passt nicht zu einem Mann, der beim Gang über den Flur entsättigt und dessen PaO₂ unter Raumluft bei 62 mmHg liegt. Dieses Missverhältnis aus ausgeprägter Hypoxämie und unauffälligem Auskultationsbefund ist der klassische Hinweis auf Pneumocystis und trennt den Fall von der bakteriellen Pneumonie, die sechs Wochen Husten sonst nahelegen würden. Mundsoor mit Gewichtsverlust und Nachtschweiß spricht für eine zugrunde liegende Immunsuppression, und eine CD4-Zellzahl unter 200 Zellen/µL ist die Schwelle, ab der Pneumocystis zur realen Gefahr wird. Eine erhöhte LDH ist sensitiv, aber unspezifisch, das Beta-D-Glucan stützt die Diagnose. Radiologisch passen beidseitige perihiläre interstitielle Verschattungen ohne Erguss, Kavernen oder Lymphknotenvergrößerung; das hilft, die Erkrankung von einer Tuberkulose abzugrenzen, die typischerweise Oberfeldveränderungen mit Kavernen zeigt. Die Behandlung darf niemals auf die bronchoalveoläre Lavage warten, denn die Erregerlast bleibt noch Tage nach Therapiebeginn bestehen, eine später gewonnene Probe liefert die Diagnose also immer noch. Behandelt wird mit hochdosiertem Cotrimoxazol über 21 Tage, bei diesem Schweregrad intravenös. Der PaO₂ von 62 mmHg entscheidet auch die zweite Frage: unter 70 mmHg oder bei einer alveoloarteriellen Differenz über 35 mmHg verbessern adjuvante Glukokortikoide das Überleben. Der Grund ist auf den ersten Blick widersinnig. Das Abtöten der Erreger setzt Antigen frei und löst um den dritten Tag eine entzündliche Verschlechterung aus, die Patienten werden unter wirksamer Therapie also zunächst kränker; Steroide fangen das ab und werden deshalb zusammen mit dem Antibiotikum begonnen und nicht erst als Reaktion darauf. Auch der negative Nachweis säurefester Stäbchen zählt, denn die Tuberkulose ist die andere Diagnose, die eine CD4-Zahl von 84 nahelegt, und dort wären Steroide ohne Abdeckung der falsche Schritt.