Infektiöse Endokarditis

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Wie man auf die Diagnose kommt

Ein Herzgeräusch, das seinen Charakter geändert hat, macht aus sechs Wochen unklaren Fiebers einen Notfall. Die alten Unterlagen beschreiben einen leisen mesosystolischen Klick, den Klang eines Mitralklappenprolapses; jetzt findet sich ein holosystolisches Geräusch mit Fortleitung in die Axilla, eine schwere Insuffizienz über ein zwischenzeitlich zerstörtes Segel. Zweimal als viraler Infekt eingeordnet zu werden, ist hier die gewöhnliche Vorgeschichte, und der vor zwei Monaten gezogene Molar ist die Eintrittspforte für Streptokokken der Viridans-Gruppe, wenig virulente Mundhöhlenkommensalen, die sich auf ohnehin veränderten Klappen ansiedeln. Die peripheren Stigmata sind immunologische und embolische Phänomene der persistierenden Bakteriämie: Splitterblutungen, schmerzlose Janeway-Läsionen, ein Roth-Fleck. Eine Mikrohämaturie bei sterilem Urin spricht für eine Immunkomplex-Glomerulonephritis und nicht für einen Harnwegsinfekt; ein positiver Rheumafaktor ist in diesem Kontext ebenfalls ein Immunkomplexphänomen und kein Beleg für eine rheumatoide Arthritis. Er erfüllt beide Duke-Hauptkriterien, anhaltend positive Kulturen mit typischem Erreger aus drei getrennten Sets und den echokardiographischen Vegetationsnachweis, was für eine gesicherte Diagnose ausreicht. Zwei praktische Punkte. Die Kulturen müssen von getrennten Stellen und vor der Antibiose abgenommen werden, da eine vorausgegangene Antibiose die häufigste Ursache einer kulturnegativen Endokarditis ist. Und eine unauffällige transthorakale Untersuchung schließt eine Endokarditis nicht aus: die Sensitivität liegt bei etwa 60 bis 70 Prozent, sodass bei hohem Verdacht transösophageal untersucht werden muss. Eine Penicillin-MHK von 0,06 mg/l stellt den Erreger in den voll empfindlichen Bereich, und das entscheidet über das Regime: Benzylpenicillin i.v. über vier Wochen allein oder über zwei Wochen mit Gentamicin zur Synergie, wobei die kürzere Variante vertretbar ist, weil eine unkomplizierte Nativklappen-Endokarditis ohne Anulusabszess vorliegt. Ceftriaxon ist die ambulante Alternative. Eine Operation bleibt Herzinsuffizienz, nicht beherrschbarer Infektion, Abszess oder wiederkehrenden Embolien vorbehalten, und das perforierte Segel mit schwerer Insuffizienz ist der Grund, diese Klappe auf das Erste davon hin zu überwachen.

Entscheidende Befunde

• Sechs Wochen Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust nach einer Zahnextraktion
• Neues holosystolisches Geräusch, wo die alten Unterlagen nur einen Klick beschrieben
• Splitterblutungen, Janeway-Läsionen, Roth-Fleck und Splenomegalie
• Mikrohämaturie bei sterilem Urin als Immunkomplex-Glomerulonephritis
• Drei getrennt positive Kultursets plus Vegetation im TEE, beide Duke-Hauptkriterien

Der vollständige Fall