ST-Hebungsinfarkt (STEMI)

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Wie man auf die Diagnose kommt

Belastungsabhängiger Thoraxschmerz mit Kaltschweiß und Übelkeit ist ein akutes Koronarsyndrom, bis das EKG etwas anderes sagt, und hier entscheidet das EKG. Drei Millimeter ST-Hebung über V2 bis V4 sind ein zusammenhängendes Vorderwandareal und nicht die diffuse, sattelförmige Hebung einer Perikarditis, und die spiegelbildlichen ST-Senkungen inferior trennen den echten Infarkt von den Differenzialdiagnosen, die ebenfalls ST-Hebungen machen; das fehlende Perikardreiben spricht in dieselbe Richtung. Dieselben Ableitungen lokalisieren zugleich das Zielgefäß, bevor die Angiographie es tut, denn V2 bis V4 ist das Versorgungsgebiet des RIVA. Das Troponin ist die Falle. Vierzig Minuten nach Beginn ist ein nur leicht erhöhter Wert genau das, was zu erwarten ist, denn der Anstieg hinkt dem Verschluss um Stunden hinterher; ein normaler Wert hätte nichts ausgeschlossen. Niemand wartet darauf. Das Myokard hinter dem proximalen RIVA-Verschluss stirbt jetzt, und die einzige verbleibende Frage ist, womit sich das Gefäß am schnellsten eröffnen lässt. Das ist die primäre PCI, wo sie zeitgerecht erreichbar ist: mechanische Rekanalisation mit Stent, Ziel unter 90 Minuten nach erstem medizinischem Kontakt. Jenseits von etwa 120 Minuten kostet der Transportverzug mehr als das Medikament, also wird lysiert (Tenecteplase, Alteplase) und der Patient anschließend ohnehin zur Angiographie verlegt. Die Lyse ist ein Rückfallweg, keine gleichwertige Option: Sie eröffnet etwa die Hälfte der Gefäße gegenüber über neunzig Prozent bei der PCI, bei einem Blutungsrisiko, das die PCI nicht hat. In beiden Fällen werden sofort ASS und ein P2Y12-Hemmer wie Ticagrelor gegeben, denn der Thrombus ist thrombozytenreich und ein eröffnetes Gefäß verschließt sich ohne sie erneut.

Entscheidende Befunde

• Vernichtender Thoraxschmerz mit Ausstrahlung in Arm und Kiefer, kaltschweißig
• ST-Hebungen in V2–V4 als Lokalisation der Vorderwand (RIVA-Versorgungsgebiet)
• Wandbewegungsstörung der Vorderwand in der Echokardiographie
• Angiographisch gesicherter proximaler RIVA-Verschluss
• Zeitkritische Reperfusion, primäre PCI bevorzugt, sonst Lyse

Der vollständige Fall

1

Vorstellungsgrund

Anamnese

Ein 58-jähriger Mann kommt in die Notaufnahme mit vernichtendem Druckschmerz hinter dem Brustbein, der vor 40 Minuten beim Schneeschippen begann. Der Schmerz zieht in den linken Arm und den Kiefer und geht mit Schwitzen und Übelkeit einher.

2

Körperliche Untersuchung

Körperliche Untersuchung

Er ist blass und kaltschweißig. Herz- und Lungenbefund sind im Übrigen unauffällig, keine Herzgeräusche, kein Perikardreiben.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Herzfrequenz	98 /minRef. 60–100	60–100
Blutdruck	152/94 mmHg	–
SpO₂ (Raumluft)	96 %Ref. 95–100	95–100

3

Kardiale Marker

Laborwerte

Bei Aufnahme wird ein hochsensitives Troponin abgenommen.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Hochsensitives Troponin	Leicht erhöhtRef. Unterhalb der Nachweisgrenze	Unterhalb der Nachweisgrenze

4

12-Kanal-EKG

EKG

Das EKG zeigt ST-Hebungen von 3 mm in den Ableitungen V2 bis V4 mit spiegelbildlichen ST-Senkungen in den inferioren Ableitungen.

5

Echokardiographie am Krankenbett

Bildgebung

Die fokussierte Echokardiographie zeigt eine regionale Wandbewegungsstörung der Vorderwand bei insgesamt reduzierter Ejektionsfraktion.

6

Herzkatheteruntersuchung

Klinischer Verlauf

Das Herzkatheterlabor wird alarmiert. Die Koronarangiographie zeigt einen kompletten Verschluss des proximalen Ramus interventricularis anterior (RIVA/LAD).