19. Sept. 2026 · Fall Nr. 014
Paracetamol-Intoxikation mit akutem Leberversagen
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Diagnose
Paracetamol-Intoxikation mit akutem Leberversagen
Behandlung der ersten Wahl
N-Acetylcystein i.v.
Wie man auf die Diagnose kommt
Eine ALT über 7000 U/l leistet keine virale und keine alkoholische Hepatitis, die selten einige hundert übersteigen. Werte in dieser Höhe bedeuten, dass Hepatozyten flächenhaft zugrunde gehen, und die nahezu normale alkalische Phosphatase bei nur mäßigem Bilirubin verortet den Schaden in den Zellen und nicht in den Gallenwegen. Bleiben eine toxische oder eine ischämische Ursache, und die Sonographie hat den ischämischen Weg bereits ausgeschlossen: unauffällige Leber bei offenen Lebervenen. Die Anamnese entspricht der klassischen gestaffelten Einnahme: zunächst etwa 24 Stunden ohne Beschwerden, dann Übelkeit und Oberbauchschmerz mit einsetzender Lebernekrose. Chronischer Alkoholkonsum und Mangelernährung senken das Glutathion und induzieren CYP2E1, beides erhöht die Empfindlichkeit. Die entscheidende Falle ist der nicht mehr nachweisbare Spiegel: bei gestaffelter oder später Vorstellung ist die Muttersubstanz bereits verstoffwechselt, ein negativer Spiegel schließt eine Toxizität also nicht aus und darf nie zum Vorenthalten der Therapie führen. Steigender INR, Hypoglykämie, Laktatazidose und Enzephalopathie definieren das akute Leberversagen; die Kombination aus pH unter 7,30, INR über 6,5, Kreatinin über 3,4 mg/dl und Enzephalopathie Grad III bis IV bildet die King's-College-Kriterien für die Zuweisung zur Transplantation, weshalb das Transplantationszentrum bereits kontaktiert wird. N-Acetylcystein i.v. füllt das Glutathion wieder auf und entgiftet NAPQI, den reaktiven Metaboliten, der den eigentlichen Schaden anrichtet. Am wirksamsten ist es innerhalb von 8 Stunden nach Einnahme, und sie ist drei Tage darüber hinaus, was nichts ändert: der Nutzen bleibt auch beim bereits eingetretenen Leberversagen bestehen, und das Outcome bessert sich selbst beim akuten Leberversagen anderer Ursache.
Entscheidende Befunde
- Transaminasen im vierstelligen Bereich bei nur mäßigem Bilirubin und normaler AP
- Gestaffelte Einnahme mit beschwerdefreien ersten 24 Stunden
- Chronischer Alkoholkonsum und Mangelernährung senken die Glutathionreserve
- Nicht nachweisbarer Spiegel schließt bei später Vorstellung keine Toxizität aus
- Steigender INR, Hypoglykämie, Azidose und Enzephalopathie zeigen das akute Leberversagen
Der vollständige Fall
Vorstellungsgrund
Anamnese
Eine 23-jährige Frau hat seit zwei Tagen Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen im rechten Oberbauch. Vor drei Tagen nahm sie nach einem Streit über einen Abend und den folgenden Morgen verteilt eine unklare Zahl frei verkäuflicher Schmerztabletten ein und fühlte sich zunächst wohl. Sie trinkt an den meisten Abenden Alkohol und isst schlecht.
Untersuchung und Überwachung
Körperliche Untersuchung
Sie ist leicht ikterisch und im rechten Oberbauch deutlich druckschmerzhaft. Sie ist schläfrig, aber erweckbar, nur zur Person orientiert; bei Dorsalextension der Hand lässt sich ein flapping tremor auslösen.
| Parameter | Wert | Referenz |
|---|---|---|
| Herzfrequenz | 116 /minRef. 60–100 | 60–100 |
| Blutdruck | 98/58 mmHg | – |
| Temperatur | 36.4 °CRef. 36.1–37.5 | 36.1–37.5 |
| Glasgow Coma Scale | 13Ref. 15 | 15 |
Leberwerte
Laborwerte
Die Leberwerte werden bestimmt.
| Parameter | Wert | Referenz |
|---|---|---|
| AST (GOT) | 8420 U/LRef. 10–40 | 10–40 |
| ALT (GPT) | 7260 U/LRef. 7–56 | 7–56 |
| Alkalische Phosphatase | 146 U/LRef. 44–147 | 44–147 |
| Gesamtbilirubin | 4.1 mg/dLRef. 0.2–1.2 | 0.2–1.2 |
| Albumin | 3.4 g/dLRef. 3.5–5.0 | 3.5–5.0 |
Gerinnung, Nierenfunktion und Glukose
Laborwerte
Neben der Nierenfunktion wird die Lebersyntheseleistung beurteilt; der INR wird ab Aufnahme alle zwölf Stunden kontrolliert. Vitamin K wird gegeben, ohne Einfluss auf den Gerinnungswert.
| Parameter | Wert | Referenz |
|---|---|---|
| INR | 3.8Ref. 0.8–1.2 | 0.8–1.2 |
| Prothrombinzeit | 42 sRef. 11–14 | 11–14 |
| Kreatinin | 2.6 mg/dLRef. 0.5–1.1 | 0.5–1.1 |
| Glukose | 54 mg/dLRef. 70–110 | 70–110 |
| Phosphat | 1.4 mg/dLRef. 2.5–4.5 | 2.5–4.5 |
Arterielle Blutgasanalyse
Laborwerte
Während das Transplantationszentrum kontaktiert wird, erfolgt eine arterielle Blutgasanalyse unter Raumluft.
| Parameter | Wert | Referenz |
|---|---|---|
| pH | 7.26Ref. 7.35–7.45 | 7.35–7.45 |
| Bikarbonat | 13 mmol/LRef. 22–28 | 22–28 |
| pCO₂ | 29 mmHgRef. 35–45 | 35–45 |
| Laktat | 4.6 mmol/LRef. 0.5–2.2 | 0.5–2.2 |
Toxikologie und Verlauf
Klinischer Verlauf
Der Serumspiegel des Wirkstoffs ist inzwischen nicht mehr nachweisbar, und im Team wird diskutiert, ob damit eine Toxizität ausgeschlossen sei. Die Serologien für Hepatitis A, B und C sowie das Autoimmunscreening sind negativ, die Sonographie zeigt eine unauffällige Leber mit durchgängigen Lebervenen. Über sechs Stunden vertieft sich die Enzephalopathie.