Legionellen-Pneumonie (Legionärskrankheit)

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Wie man auf die Diagnose kommt

Eine Pneumonie, die vier Tage nach Beginn von Amoxicillin weiter fortschreitet, hat die von Amoxicillin erfassten Erreger weitgehend ausgeschlossen, und das Sputum sagt dasselbe noch direkter: reichlich Granulozyten, kein sichtbarer Erreger. Eine eindeutig eitrige Pneumonie, deren Erreger im Präparat nicht erscheint, ist die Signatur der Legionellen, die sich in der Gram-Färbung zu schwach anfärben, um erkennbar zu sein. Die nach 48 Stunden sterilen Blutkulturen sprechen zusätzlich gegen Pneumokokken, die bei derart schwerem Verlauf häufig bakteriämisch sind. Dazu kommt die systemische Ausdehnung, die der Pneumokokken-Pneumonie fehlt: Verwirrtheit, Kopfschmerzen und wässriger Durchfall im Missverhältnis zum Lungenbefund, ein Puls von 82 bei 39,6 °C, ein Natrium von 124 mmol/l, erhöhte Transaminasen, eine Hypophosphatämie und eine Kreatinkinase von 1240 U/l im Sinne einer Rhabdomyolyse. Am stärksten diskriminiert die Hyponatriämie, die hier häufiger und ausgeprägter ausfällt als bei anderen ambulant erworbenen Pneumonien. Der Hotel-Whirlpool liefert die Epidemiologie, denn ein aerosolbildendes Warmwassersystem ist überhaupt erst der Weg des Erregers in die Lunge. Die Therapie folgt dann daraus, wo der Erreger lebt, nicht woraus er gebaut ist: Legionellen sind gramnegative Stäbchen und besitzen sehr wohl eine Zellwand. Amoxicillin versagte, weil sich der Erreger in Alveolarmakrophagen vermehrt, wohin der Wirkstoff ihm nicht folgt. Nötig ist ein Mittel, das sich intrazellulär anreichert: ein Atemwegsfluorchinolon wie Levofloxacin oder ein Makrolid wie Azithromycin, über 7 bis 10 Tage und länger, falls sich eine Immunsuppression zeigt. Ein negativer Urin-Antigentest hätte nichts ausgeschlossen, da er nur die Serogruppe 1 erfasst; der Nachweis ist zudem meldepflichtig, damit das Wassersystem des Hotels ermittelt werden kann.

Entscheidende Befunde

• Pneumonie ohne Besserung unter Amoxicillin, das den intrazellulären Erreger nicht erreicht
• Verwirrtheit, Kopfschmerzen und Durchfall im Missverhältnis zum Lungenbefund
• Relative Bradykardie trotz einer Temperatur von 39,6 °C
• Hyponatriämie mit erhöhten Transaminasen und erhöhter Kreatinkinase
• Exposition gegenüber einem aerosolbildenden Warmwassersystem (Hotel-Whirlpool)

Der vollständige Fall

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Vorstellungsgrund

Anamnese

Ein 62-jähriger Raucher hat seit fünf Tagen Fieber, Kopfschmerzen und trockenen Husten, seit drei Tagen zusätzlich wässrigen Durchfall. Seine Frau berichtet, er sei gestern verwirrt gewesen und habe die eigene Adresse nicht nennen können. Vor einer Woche kehrten sie aus einem Hotel zurück, dessen Whirlpool sie täglich nutzten.

2

Vitalparameter

Vitalparameter

Er ist febril und tachypnoisch.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Temperatur	39.6 °CRef. 36.1–37.5	36.1–37.5
Herzfrequenz	82 /minRef. 60–100	60–100
Atemfrequenz	28 /minRef. 12–20	12–20
Blutdruck	112/68 mmHg	–
SpO₂ (Raumluft)	88 %Ref. 95–100	95–100

3

Klinische Chemie

Laborwerte

Im Rahmen der Sepsisdiagnostik wird die klinische Chemie bestimmt.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Natrium	124 mmol/LRef. 135–145	135–145
Phosphat	1.6 mg/dLRef. 2.5–4.5	2.5–4.5
ALT (GPT)	148 U/LRef. 7–56	7–56
AST (GOT)	132 U/LRef. 10–40	10–40
Kreatinkinase	1240 U/LRef. 30–200	30–200
Kreatinin	1.6 mg/dLRef. 0.7–1.3	0.7–1.3

4

Entzündungsparameter und Blutbild

Laborwerte

Blutbild und Entzündungsparameter werden abgenommen.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Leukozyten	16.8 ×10⁹/LRef. 4.5–11.0	4.5–11.0
Lymphozyten	0.6 ×10⁹/LRef. 1.0–4.0	1.0–4.0
C-reaktives Protein	312 mg/LRef. <5	<5
Procalcitonin	4.8 ng/mLRef. <0.5	<0.5
Thrombozyten	168 ×10⁹/LRef. 150–400	150–400

5

Röntgen-Thorax und Therapieansprechen

Bildgebung

Es wird ein Röntgenbild des Thorax angefertigt. Der Hausarzt hatte vor vier Tagen Amoxicillin begonnen; dennoch steigt der Sauerstoffbedarf weiter an.

6

Mikrobiologie

Laborwerte

Die Blutkulturen bleiben nach 48 Stunden steril, das Gram-Präparat des Sputums zeigt reichlich Granulozyten, aber keine Erreger. Ein Urin-Antigentest wird angefordert und fällt positiv aus.