Multiples Myelom

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Wie man auf die Diagnose kommt

Rückenschmerz, der eine 68-Jährige nachts weckt und auf Paracetamol nicht mehr anspricht, ist kein mechanischer Schmerz, und Obstipation, Erschöpfung und die nachmittägliche Verwirrtheit daneben sind eine Beschwerde und nicht drei: ein Kalzium von 12,4 mg/dl. Mit der Anämie und einem Kreatinin von 2,3 mg/dl ist die CRAB-Tetrade vollständig. Mehrere Details grenzen das Myelom dann von seinen Differentialdiagnosen ab. Eine normale alkalische Phosphatase bei ausgedehnten Osteolysen ist charakteristisch: Myelomherde entstehen durch Osteoklastenaktivierung bei supprimierten Osteoblasten, es gibt also keinen reparativen Knochenanbau, der die AP anheben oder eine Szintigraphie zum Leuchten bringen würde. Deshalb führt die negative Szintigraphie in die Irre, und Skelettstatus oder Ganzkörper-CT sind die richtige Bildgebung; ein metastasiertes Karzinom löst eine osteoblastische Reaktion aus und ist meist szintigraphiepositiv. Ein supprimiertes Parathormon schließt einen primären Hyperparathyreoidismus als Ursache der Hyperkalzämie aus. Das sehr hohe Gesamteiweiß bei niedrigem Albumin, die ausgeprägte Geldrollenbildung und eine BSG über 100 spiegeln allesamt das zirkulierende Paraprotein. Die rezidivierenden Infekte erklären sich aus der Immunparese, hier an den supprimierten IgA- und IgM-Spiegeln erkennbar. Für die Diagnose braucht es mindestens 10 Prozent klonale Plasmazellen plus Endorganschaden; mit 42 Prozent und deutlichen CRAB-Kriterien liegt ein symptomatisches Myelom vor und keine MGUS oder Smoldering-Erkrankung. Die t(4;14) in der FISH steht für eine Hochrisiko-Zytogenetik, und ein Beta-2-Mikroglobulin von 6,8 mg/l bei einem Albumin von 2,9 g/dl bedeutet ein fortgeschrittenes Stadium. Die Induktion ist eine Bortezomib-basierte Dreifachkombination mit Lenalidomid und Dexamethason, wobei der Proteasomeninhibitor hier am meisten zählt, da er die Prognose der t(4;14) teilweise ausgleicht, gefolgt von der autologen Stammzelltransplantation, sofern sie belastbar genug ist. Die supportive Therapie wiegt ebenso schwer: Bisphosphonate, Hydrierung für Kalzium und Nieren, die rasche Behandlung von Infektionen und eine Bestrahlung bei nicht beherrschbarem Knochenschmerz oder der Myelonkompression, die durch die Keilwirbelfraktur bei L2 zur realen Sorge wird.

Entscheidende Befunde

• CRAB: Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz, Anämie und Osteolysen gemeinsam
• Normale alkalische Phosphatase und negative Szintigraphie trotz ausgedehnter Osteolysen
• Hohes Gesamteiweiß bei niedrigem Albumin, Geldrollen im Ausstrich, BSG über 100
• Supprimiertes Parathormon schließt einen primären Hyperparathyreoidismus aus
• Monoklonale IgG-Kappa-Bande mit verschobenem Leichtkettenquotienten und 42 % Plasmazellen

Der vollständige Fall

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Vorstellungsgrund

Anamnese

Eine 68-jährige Frau leidet seit vier Monaten an zunehmenden Kreuzschmerzen, die sie inzwischen nachts wecken und auf Paracetamol nicht mehr ansprechen. Sie ist erschöpft, verstopft und hat 5 kg abgenommen; die Familie berichtet, sie wirke nachmittags verwirrt. In sechs Monaten hatte sie zwei Atemwegsinfekte.

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Blutbild und klinische Chemie

Laborwerte

Das Aufnahmelabor wird abgenommen.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Hämoglobin	8.6 g/dLRef. 12.0–15.5	12.0–15.5
Mittleres Erythrozytenvolumen	91 fLRef. 80–100	80–100
Korrigiertes Kalzium	12.4 mg/dLRef. 8.5–10.2	8.5–10.2
Kreatinin	2.3 mg/dLRef. 0.5–1.1	0.5–1.1
Gesamteiweiß	10.8 g/dLRef. 6.0–8.3	6.0–8.3
Albumin	2.9 g/dLRef. 3.5–5.0	3.5–5.0

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Weitere Marker

Laborwerte

Weitere Parameter werden ergänzt. Der Blutausstrich zeigt eine ausgeprägte Geldrollenbildung.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
BSG	118 mm/hRef. <30	<30
Alkalische Phosphatase	82 U/LRef. 44–147	44–147
Beta-2-Mikroglobulin	6.8 mg/LRef. 0.8–2.2	0.8–2.2
Parathormon	8 pg/mLRef. 15–65	15–65
Harnsäure	9.4 mg/dLRef. 2.4–6.0	2.4–6.0

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Skelettdiagnostik

Bildgebung

Es wird ein Skelettstatus erhoben; die seitliche Schädelaufnahme ist unten abgebildet. In der Bildgebung der Wirbelsäule findet sich zudem eine keilförmige Kompressionsfraktur von LWK 2. Eine zuvor vom Hausarzt veranlasste Skelettszintigraphie war unauffällig befundet worden.

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Eiweißdiagnostik

Laborwerte

Zur Charakterisierung der erhöhten Globulinfraktion werden Eiweißuntersuchungen in Serum und Urin veranlasst.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Serumelektrophorese	Dichte monoklonale Bande im GammabereichRef. Keine monoklonale Bande	Keine monoklonale Bande
Immunfixation	IgG-Kappa-ParaproteinRef. Kein Paraprotein	Kein Paraprotein
Paraproteinkonzentration	48 g/LRef. Nicht nachweisbar	Nicht nachweisbar
Quotient der freien Leichtketten (κ:λ)	184Ref. 0.26–1.65	0.26–1.65
Bence-Jones-Protein im Urin	NachweisbarRef. Nicht nachweisbar	Nicht nachweisbar
IgA / IgM	Beide supprimiertRef. IgA 0,8–4,0, IgM 0,5–2,0 g/l	IgA 0,8–4,0, IgM 0,5–2,0 g/l

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Knochenmarkbiopsie

Pathologie

Knochenmarkaspirat und Stanzbiopsie zeigen 42 Prozent Plasmazellen mit atypischer Morphologie, darunter zweikernige Formen. Die Durchflusszytometrie bestätigt eine Kappa-restringierte klonale Population. Die FISH-Zytogenetik zeigt eine t(4;14).