24. Sept. 2026
Anamnese
Eine 68-jährige Frau leidet seit vier Monaten an zunehmenden Kreuzschmerzen, die sie inzwischen nachts wecken und auf Paracetamol nicht mehr ansprechen. Sie ist erschöpft, verstopft und hat 5 kg abgenommen; die Familie berichtet, sie wirke nachmittags verwirrt. In sechs Monaten hatte sie zwei Atemwegsinfekte.
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Multiples Myelom
Bortezomib-basierte Induktion (Bortezomib, Lenalidomid und Dexamethason)
Rückenschmerz, der eine 68-Jährige nachts weckt und auf Paracetamol nicht mehr anspricht, ist kein mechanischer Schmerz, und Obstipation, Erschöpfung und die nachmittägliche Verwirrtheit daneben sind eine Beschwerde und nicht drei: ein Kalzium von 12,4 mg/dl. Mit der Anämie und einem Kreatinin von 2,3 mg/dl ist die CRAB-Tetrade vollständig. Mehrere Details grenzen das Myelom dann von seinen Differentialdiagnosen ab. Eine normale alkalische Phosphatase bei ausgedehnten Osteolysen ist charakteristisch: Myelomherde entstehen durch Osteoklastenaktivierung bei supprimierten Osteoblasten, es gibt also keinen reparativen Knochenanbau, der die AP anheben oder eine Szintigraphie zum Leuchten bringen würde. Deshalb führt die negative Szintigraphie in die Irre, und Skelettstatus oder Ganzkörper-CT sind die richtige Bildgebung; ein metastasiertes Karzinom löst eine osteoblastische Reaktion aus und ist meist szintigraphiepositiv. Ein supprimiertes Parathormon schließt einen primären Hyperparathyreoidismus als Ursache der Hyperkalzämie aus. Das sehr hohe Gesamteiweiß bei niedrigem Albumin, die ausgeprägte Geldrollenbildung und eine BSG über 100 spiegeln allesamt das zirkulierende Paraprotein. Die rezidivierenden Infekte erklären sich aus der Immunparese, hier an den supprimierten IgA- und IgM-Spiegeln erkennbar. Für die Diagnose braucht es mindestens 10 Prozent klonale Plasmazellen plus Endorganschaden; mit 42 Prozent und deutlichen CRAB-Kriterien liegt ein symptomatisches Myelom vor und keine MGUS oder Smoldering-Erkrankung. Die t(4;14) in der FISH steht für eine Hochrisiko-Zytogenetik, und ein Beta-2-Mikroglobulin von 6,8 mg/l bei einem Albumin von 2,9 g/dl bedeutet ein fortgeschrittenes Stadium. Die Induktion ist eine Bortezomib-basierte Dreifachkombination mit Lenalidomid und Dexamethason, wobei der Proteasomeninhibitor hier am meisten zählt, da er die Prognose der t(4;14) teilweise ausgleicht, gefolgt von der autologen Stammzelltransplantation, sofern sie belastbar genug ist. Die supportive Therapie wiegt ebenso schwer: Bisphosphonate, Hydrierung für Kalzium und Nieren, die rasche Behandlung von Infektionen und eine Bestrahlung bei nicht beherrschbarem Knochenschmerz oder der Myelonkompression, die durch die Keilwirbelfraktur bei L2 zur realen Sorge wird.