Fall Nr. 013

Eine Pneumonie, die vier Tage nach Beginn von Amoxicillin weiter fortschreitet, hat die von Amoxicillin erfassten Erreger weitgehend ausgeschlossen, und das Sputum sagt dasselbe noch direkter: reichlich Granulozyten, kein sichtbarer Erreger. Eine eindeutig eitrige Pneumonie, deren Erreger im Präparat nicht erscheint, ist die Signatur der Legionellen, die sich in der Gram-Färbung zu schwach anfärben, um erkennbar zu sein. Die nach 48 Stunden sterilen Blutkulturen sprechen zusätzlich gegen Pneumokokken, die bei derart schwerem Verlauf häufig bakteriämisch sind. Dazu kommt die systemische Ausdehnung, die der Pneumokokken-Pneumonie fehlt: Verwirrtheit, Kopfschmerzen und wässriger Durchfall im Missverhältnis zum Lungenbefund, ein Puls von 82 bei 39,6 °C, ein Natrium von 124 mmol/l, erhöhte Transaminasen, eine Hypophosphatämie und eine Kreatinkinase von 1240 U/l im Sinne einer Rhabdomyolyse. Am stärksten diskriminiert die Hyponatriämie, die hier häufiger und ausgeprägter ausfällt als bei anderen ambulant erworbenen Pneumonien. Der Hotel-Whirlpool liefert die Epidemiologie, denn ein aerosolbildendes Warmwassersystem ist überhaupt erst der Weg des Erregers in die Lunge. Die Therapie folgt dann daraus, wo der Erreger lebt, nicht woraus er gebaut ist: Legionellen sind gramnegative Stäbchen und besitzen sehr wohl eine Zellwand. Amoxicillin versagte, weil sich der Erreger in Alveolarmakrophagen vermehrt, wohin der Wirkstoff ihm nicht folgt. Nötig ist ein Mittel, das sich intrazellulär anreichert: ein Atemwegsfluorchinolon wie Levofloxacin oder ein Makrolid wie Azithromycin, über 7 bis 10 Tage und länger, falls sich eine Immunsuppression zeigt. Ein negativer Urin-Antigentest hätte nichts ausgeschlossen, da er nur die Serogruppe 1 erfasst; der Nachweis ist zudem meldepflichtig, damit das Wassersystem des Hotels ermittelt werden kann.