Ethylenglykol-Intoxikation

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Wie man auf die Diagnose kommt

Dass sich zwei Lücken gleichzeitig auftun, ist der entscheidende Befund. Eine Azidose mit vergrößerter Anionenlücke allein hat eine lange Differentialdiagnose, eine erhöhte Osmolalitätslücke allein besagt wenig, gemeinsam aber zeigen sie an, dass ein toxischer Alkohol eingenommen wurde und gerade abgebaut wird: der Ausgangsalkohol ist osmotisch aktiv und vergrößert früh die Osmolalitätslücke, während seine sauren Metaboliten mit fortschreitendem Abbau die Anionenlücke aufziehen. Betrunken zu wirken, ohne nach Alkohol zu riechen, passt dazu, und der leere Kanister neben ihm liefert den Rest. Negative Ketonkörper, ein normaler Blutzucker, nicht nachweisbares Ethanol und Salicylat sowie ein nur mäßig erhöhtes Laktat schließen die übrigen häufigen Ursachen einer derart schweren Azidose aus. Was Ethylenglykol am Krankenbett von Methanol trennt, ist das Zielorgan: Methanol wird zu Ameisensäure abgebaut, die den Sehnerv schädigt und das charakteristische „Schneegestöber“-Sehen erzeugt, während dieser Patient völlig normal sieht. Ethylenglykol wird stattdessen über Glykolsäure zu Oxalsäure verstoffwechselt, die Kalzium bindet: daraus erklären sich die Hypokalzämie, die QT-Verlängerung und die Kalziumoxalatkristalle, die in den Nierentubuli ausfallen und das hier sichtbare akute Nierenversagen verursachen. Die Therapie zielt darauf, den Abbau zu blockieren, statt die Muttersubstanz zu entfernen: Fomepizol hemmt die Alkoholdehydrogenase mit weit höherer Affinität als Ethanol und ohne dessen sedierende Wirkung und verhindert so die Bildung der toxischen Metaboliten. Die Hämodialyse kommt bei schwerer Azidose, Nierenversagen oder hohem gemessenem Spiegel hinzu, da sie sowohl den Ausgangsalkohol als auch die Säuremetaboliten entfernt. Bikarbonat verschafft nur Zeit und ändert nichts an der weiterlaufenden Metabolitenbildung, während Thiamin und Pyridoxin als Cofaktoren gegeben werden, um das bereits Zirkulierende vom Oxalat wegzulenken.

Entscheidende Befunde

• Scheinbare Trunkenheit mit Ataxie und Nystagmus, aber ohne Alkoholgeruch
• Schwere Azidose mit vergrößerter Anionenlücke bei gleichzeitig erhöhter Osmolalitätslücke
• Negative Ketone, nicht nachweisbares Ethanol und Salicylat, nur leicht erhöhtes Laktat
• Durchgehend normales Sehen spricht gegen Methanol und dessen Sehnervschädigung
• Hypokalzämie, QT-Verlängerung und Kalziumoxalatkristalle mit akutem Nierenversagen

Der vollständige Fall

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Vorstellungsgrund

Anamnese

Ein 51-jähriger Mann wird verwirrt und unsicher auf dem Boden seiner Garage gefunden; acht Stunden zuvor war er zuletzt wohlauf gesehen worden. Er wirkt betrunken – verwaschene Sprache, Ataxie, Nystagmus –, es riecht jedoch nicht nach Alkohol. Neben ihm liegt ein leerer Kanister.

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Überwachung und Untersuchung

Vitalparameter

Er atmet tief und schnell in einem regelmäßigen, angestrengten Muster. Die Pupillen sind seitengleich und lichtreagibel; auf Nachfrage verneint er Sehstörungen und gibt an, die Wanduhr scharf zu sehen. Fokal-neurologische Defizite oder Zeichen eines Schädel-Hirn-Traumas bestehen nicht.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Glasgow Coma Scale	12Ref. 15	15
Atemfrequenz	34, vertieft /minRef. 12–20	12–20
Herzfrequenz	112 /minRef. 60–100	60–100
Blutdruck	106/64 mmHg	–
Temperatur	36.2 °CRef. 36.1–37.5	36.1–37.5
Kapillare Glukose	104 mg/dLRef. 70–110	70–110

3

Arterielle Blutgasanalyse

Laborwerte

Angesichts des Atemmusters wird sofort eine arterielle Probe abgenommen.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
pH	7.09Ref. 7.35–7.45	7.35–7.45
Bikarbonat	6 mmol/LRef. 22–28	22–28
pCO₂	18 mmHgRef. 35–45	35–45
pO₂	108 mmHgRef. 80–100	80–100
Basenüberschuss	−22 mmol/LRef. −2 bis +2	−2 bis +2

4

Chemie, Lücken und Drogenscreening

Laborwerte

Neben den Elektrolyten werden die gemessene Serumosmolalität und ein breites toxikologisches Screening bestimmt.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Natrium	140 mmol/LRef. 135–145	135–145
Chlorid	102 mmol/LRef. 98–107	98–107
Anionenlücke	32 mmol/LRef. 8–12	8–12
Gemessene Osmolalität	342 mOsm/kgRef. 275–295	275–295
Osmolalitätslücke	44 mOsm/kgRef. <10	<10
Laktat	2.8 mmol/LRef. 0.5–2.2	0.5–2.2
Ketonkörper im Serum	NegativRef. Negativ	Negativ
Ethanol / Salicylat	Nicht nachweisbarRef. Nicht nachweisbar	Nicht nachweisbar

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Nierenfunktion und Urinstatus

Laborwerte

Die Nierenfunktion wird kontrolliert und eine frische Urinprobe mikroskopiert.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Kreatinin	2.1 mg/dLRef. 0.7–1.3	0.7–1.3
Korrigiertes Kalzium	7.4 mg/dLRef. 8.5–10.2	8.5–10.2
Kristalle im Urin	Nachweisbar, siehe AbbildungRef. Nicht nachweisbar	Nicht nachweisbar
Blut im Urin	1+Ref. Negativ	Negativ
Urinausscheidung (2 h)	40 mlRef. >100	>100

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Verlauf

Klinischer Verlauf

Das EKG zeigt eine verlängerte QTc von 496 ms. Es werden zwei Ampullen Natriumbikarbonat intravenös gegeben und die arterielle Blutgasanalyse stündlich wiederholt. Sehstörungen verneint er weiterhin, die orientierende Visusprüfung am Krankenbett ist beidseits normal.