Akuter Mesenterialinfarkt

Diese Seite arbeitet den Fall vollständig auf, Lösung inklusive. Wenn du lieber selbst darauf kommen möchtest: Diesen Fall spielen

Wie man auf die Diagnose kommt

Heftige Bauchschmerzen bei weichem, harmlos wirkendem Abdomen – Schmerz im Missverhältnis zum Untersuchungsbefund – sind die Signatur des akuten Mesenterialinfarkts und der Grund, warum die Diagnose so häufig übersehen wird. Das viszerale Peritoneum ist noch nicht beteiligt, sodass Abwehrspannung und Loslassschmerz erst auftreten, wenn der Darm transmural infarziert ist, und dann ist die operative Sterblichkeit niederschmetternd. Ein akinetisches apikales Segment nach frischem Vorderwandinfarkt ist ein wandständiger Thrombus, der nur auf die Embolisation wartet, und Acetylsalicylsäure allein bietet dagegen keinen Schutz; die Arteria mesenterica superior ist ein bevorzugtes Ziel, weil sie in flachem Winkel von der Aorta abgeht. Erhöhtes Laktat mit metabolischer Azidose und Leukozytose spiegeln das ischämische Gewebe, und eine mäßig erhöhte Amylase ist ein bekannter unspezifischer Befund, der fälschlich Richtung Pankreatitis lenken kann. Die CT-Angiographie ist die Untersuchung der Wahl und muss in arterieller Phase erfolgen: eine reguläre portalvenöse Aufnahme kann den Verschluss vollständig übersehen. Die Aufnahme sagt auch, wie viel Zeit bleibt. Die Jejunalwände sind dünn und kontrastieren schlecht, also ischämisch, aber noch nicht abgestorben, und fehlendes freies Gas bedeutet, dass nichts perforiert ist. Das erlaubt weiterhin, zuerst zu revaskularisieren: offene Embolektomie oder endovaskuläre Thrombusextraktion, dann Resektion allein des eindeutig Nekrotischen und eine Second-Look-Laparotomie nach 24 bis 48 Stunden, da sich grenzwertiger Darm erst spät erklärt. Antibiose, Volumentherapie und systemische Heparinisierung laufen parallel. Über das Überleben entscheidet die Zeit bis zur Reperfusion, die Sterblichkeit übersteigt 70 Prozent, sobald der transmurale Infarkt eingetreten ist. Deshalb fällt die Operationsentscheidung anhand dieser Aufnahme und nicht im Warten auf jene Abwehrspannung, die die Diagnose zu spät bestätigen würde, um noch zu handeln. Die zweite Lehre steht in ihrem Entlassungsbrief: eine akinetische Spitze nach Vorderwandinfarkt verlangt eine Antikoagulation und nicht ASS allein.

Entscheidende Befunde

• Schmerz im Missverhältnis zum weichen, nicht peritonitischen Abdomen
• Frischer Vorderwandinfarkt mit akinetischer Spitze als Emboliequelle, nur unter ASS
• Laktatazidose mit Leukozytose und leicht erhöhter Amylase
• Anhaltend heftiger Schmerz trotz 15 mg Morphin
• CT in arterieller Phase mit Füllungsdefekt der Arteria mesenterica superior

Der vollständige Fall