Aortendissektion (Stanford Typ A)

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Wie man auf die Diagnose kommt

Ein Schmerz, der im allerersten Moment sein Maximum erreicht, ist das unterscheidende Merkmal. Eine myokardiale Ischämie baut sich über Minuten auf, während der Muskel verhungert, ein Einriss dagegen geschieht auf einen Schlag, und ein reißender, in den Rücken ziehender Charakter passt zu diesem Mechanismus. Alles Weitere in der Untersuchung folgt aus einer Dissektionsmembran, die entlang der Aorta fortschreitet. Die Blutdruckdifferenz zwischen den Armen und die seitenungleichen Pulse bedeuten, dass die Membran die supraaortalen Gefäße erreicht hat und intermittierend verlegt, und das frühdiastolische Geräusch ist eine Aortenklappeninsuffizienz bei zerstörtem Klappenring, was die Dissektion in die Aorta ascendens verlegt. Das leicht erhöhte Troponin ist die Falle, um die dieser Fall gebaut ist: eine Dissektionsmembran kann ein Koronarostium abscheren und echte Ischämie erzeugen, und wer sich an diesem Wert festbeißt, schickt den Patienten ins Herzkatheterlabor oder, weit schlimmer, in eine Lyse, die hier nahezu tödlich ist. Das EKG ist das Gegengewicht, und es zählt gerade wegen dessen, was ihm fehlt: eine Sinustachykardie mit den hohen Amplituden einer Linksherzhypertrophie nach Jahren unbehandelten Drucks, unspezifisch abgeflachte T-Wellen lateral, und keine ST-Hebung, keine spiegelbildliche Senkung und kein Areal, das sich in den Verlaufsableitungen entwickelt. Ein Troponinanstieg ohne all das ist kein verschlossenes Herzkranzgefäß. Der langjährig unbehandelte Hypertonus ist der Risikofaktor, der die Wand überhaupt erst anfällig gemacht hat. Eine Stanford-Typ-A-Dissektion betrifft die Aorta ascendens und ist ein operativer Notfall, bei dem die Sterblichkeit um etwa 1 bis 2 Prozent pro Stunde steigt, weshalb die definitive Behandlung die notfallmäßige offene Versorgung ist. Bis der Saal bereit ist, senkt eine intravenöse Betablockade mit Esmolol oder Labetalol die Herzfrequenz unter 60 und den systolischen Druck auf 100 bis 120, was die Scherkraft mindert, die den Einriss vorantreibt. Die Reihenfolge ist nicht verhandelbar: Die Betablockade kommt vor jedem Vasodilatator, denn ein zuerst gegebener Vasodilatator provoziert eine Reflextachykardie und verlängert die Dissektion. Unkomplizierte Typ-B-Dissektionen werden konservativ behandelt.

Entscheidende Befunde

• Schmerz von Beginn an maximal, reißend, zwischen die Schulterblätter ziehend
• Blutdruckdifferenz zwischen den Armen bei seitenungleichem Radialispuls
• Neu aufgetretenes frühdiastolisches Geräusch einer Aortenklappeninsuffizienz
• EKG ohne ST-Hebungen trotz leicht erhöhtem Troponin
• Verbreitertes Mediastinum im Röntgenbild, Intimalamelle in der CT-Angiographie

Der vollständige Fall

1

Vorstellungsgrund

Anamnese

Ein 58-jähriger Mann bekommt bei der Gartenarbeit plötzlich heftigste Brustschmerzen: ein reißendes Gefühl zwischen den Schulterblättern, vom ersten Moment an maximal stark. Er hat eine arterielle Hypertonie, setzte seine Medikamente aber vor einem Jahr ab.

2

Vitalparameter und Untersuchung

Vitalparameter

Er ist kaltschweißig und unruhig und findet keine erträgliche Position. Der rechte Radialispuls ist schwächer als der linke, am linken Sternalrand ist ein leises frühdiastolisches Geräusch zu hören. Der Blutdruck wird an beiden Armen gemessen.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Blutdruck (rechter Arm)	196/104 mmHg	–
Blutdruck (linker Arm)	152/88 mmHg	–
Herzfrequenz	104 /minRef. 60–100	60–100
Atemfrequenz	22 /minRef. 12–20	12–20
SpO₂ (Raumluft)	96 %Ref. 95–100	95–100

3

Erstes Labor

Laborwerte

Bei Aufnahme wird Blut abgenommen, die Kardiologie wird um Beurteilung gebeten.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Hochsensitives Troponin T	48 ng/LRef. <14	<14
D-Dimere	6800 ng/mLRef. <500	<500
Kreatinin	1.4 mg/dLRef. 0.7–1.3	0.7–1.3
Hämoglobin	13.1 g/dLRef. 13.5–17.5	13.5–17.5
Laktat	2.1 mmol/LRef. 0.5–2.2	0.5–2.2

4

Elektrokardiogramm

EKG

Das 12-Kanal-EKG zeigt eine Sinustachykardie mit Zeichen der Linksherzhypertrophie und unspezifisch abgeflachten T-Wellen in den lateralen Ableitungen. ST-Hebungen, spiegelbildliche Senkungen oder eine Dynamik in den Verlaufs-EKGs bestehen nicht.

5

Röntgen-Thorax

Bildgebung

Im Schockraum wird eine Röntgenaufnahme des Thorax angefertigt.

6

Schnittbildgebung

Bildgebung

Die CT-Angiographie zeigt eine Intimalamelle 2 cm oberhalb der Aortenklappe, mit wahrem und falschem Lumen, die über den Abgang der linken A. subclavia hinaus bis in die Aorta descendens reichen. Es besteht ein kleiner Perikarderguss, und die Aorta ascendens ist mit 5,7 cm aneurysmatisch erweitert, was schon vor dem heutigen Ereignis bestand.