Fall Nr. 004

Belastungsabhängiger Thoraxschmerz mit Kaltschweiß und Übelkeit ist ein akutes Koronarsyndrom, bis das EKG etwas anderes sagt, und hier entscheidet das EKG. Drei Millimeter ST-Hebung über V2 bis V4 sind ein zusammenhängendes Vorderwandareal und nicht die diffuse, sattelförmige Hebung einer Perikarditis, und die spiegelbildlichen ST-Senkungen inferior trennen den echten Infarkt von den Differenzialdiagnosen, die ebenfalls ST-Hebungen machen; das fehlende Perikardreiben spricht in dieselbe Richtung. Dieselben Ableitungen lokalisieren zugleich das Zielgefäß, bevor die Angiographie es tut, denn V2 bis V4 ist das Versorgungsgebiet des RIVA. Das Troponin ist die Falle. Vierzig Minuten nach Beginn ist ein nur leicht erhöhter Wert genau das, was zu erwarten ist, denn der Anstieg hinkt dem Verschluss um Stunden hinterher; ein normaler Wert hätte nichts ausgeschlossen. Niemand wartet darauf. Das Myokard hinter dem proximalen RIVA-Verschluss stirbt jetzt, und die einzige verbleibende Frage ist, womit sich das Gefäß am schnellsten eröffnen lässt. Das ist die primäre PCI, wo sie zeitgerecht erreichbar ist: mechanische Rekanalisation mit Stent, Ziel unter 90 Minuten nach erstem medizinischem Kontakt. Jenseits von etwa 120 Minuten kostet der Transportverzug mehr als das Medikament, also wird lysiert (Tenecteplase, Alteplase) und der Patient anschließend ohnehin zur Angiographie verlegt. Die Lyse ist ein Rückfallweg, keine gleichwertige Option: Sie eröffnet etwa die Hälfte der Gefäße gegenüber über neunzig Prozent bei der PCI, bei einem Blutungsrisiko, das die PCI nicht hat. In beiden Fällen werden sofort ASS und ein P2Y12-Hemmer wie Ticagrelor gegeben, denn der Thrombus ist thrombozytenreich und ein eröffnetes Gefäß verschließt sich ohne sie erneut.