Akuter Glaukomanfall (Winkelblockglaukom)

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Wie man auf die Diagnose kommt

Kopfschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen schicken diese Patienten häufig auf eine abdominelle oder neurologische Schiene, und die Diagnose wird verpasst, bis jemand nach dem Auge fragt. Die entscheidenden Merkmale sind allesamt okulär: ein rotes Auge mit ziliarer Injektion, eine durch Epithelödem trübe Hornhaut und eine mittelweite, ovale, lichtstarre Pupille. Diese Pupille ist das Schlüsselzeichen: eine enge Pupille spräche für eine anteriore Uveitis, eine normale für eine Konjunktivitis, während die Mittelweite genau dann entsteht, wenn sich die Iris im Kammerwinkel staucht und den Kammerwasserabfluss blockiert. Die Ringe um Lichtquellen entstehen durch Lichtbeugung im Hornhautödem. Prädisponierend ist die Hyperopie mit flacher Vorderkammer und engem Kammerwinkel, und beide Auslöser liegen hier vor: schwaches Licht mit physiologischer Pupillenerweiterung und ein Antihistaminikum mit anticholinerger Wirkung, das dasselbe pharmakologisch bewirkt. Ein Augeninnendruck von 54 mmHg gegenüber einem Normbereich von 10 bis 21 mmHg sichert die Diagnose. Die bleibende Schädigung des Sehnervs beginnt innerhalb von Stunden, der Druck muss also jetzt sinken: Acetazolamid intravenös, um die Kammerwasserproduktion zu drosseln, Pilocarpin-Augentropfen, um die Pupille zu verengen und die Iris aus dem Kammerwinkel zu ziehen, dazu ein topischer Betablocker und ein Alphaagonist, und die Patientin wird flach gelagert, damit die Linse von der Iris zurückweicht. Das alles überbrückt nur. Die Heilung ist die Laser-Iridotomie, die dem Kammerwasser einen Weg am Pupillarblock vorbei schafft, und der enge, verschließbare Kammerwinkel am beschwerdefreien linken Auge ist der Grund, sie beidseits durchzuführen: das Partnerauge ist anatomisch identisch und hat seinen Auslöser bloß noch nicht getroffen.

Entscheidende Befunde

• Kopfschmerz und Erbrechen, die Augensymptome kommen erst auf gezieltes Nachfragen zutage
• Mittelweite, ovale, lichtstarre Pupille, nicht eng wie bei der Uveitis
• Ziliare Injektion mit trüber Hornhaut und Ringen um Lichtquellen
• Hyperopie plus zwei pupillenerweiternde Auslöser: dunkler Raum und anticholinerges Antihistaminikum
• Augeninnendruck von 54 mmHg bei engem, verschließbarem Kammerwinkel am Partnerauge

Der vollständige Fall

1

Vorstellungsgrund

Anamnese

Eine 66-jährige Frau stellt sich mit seit vier Stunden bestehenden heftigen rechtsseitigen Kopfschmerzen, Übelkeit und wiederholtem Erbrechen vor. Zugewiesen wurde sie als möglicher abdomineller Notfall. Auf Nachfrage berichtet sie, das rechte Auge schmerze und sie sehe Farbringe um Lichtquellen.

2

Anamnese und Vorgeschichte

Anamnese

Die Beschwerden begannen während eines Films im abgedunkelten Kino. Sie ist weitsichtig und trägt eine Lesebrille mit starken Gläsern. Vor vier Tagen wurde wegen Heuschnupfens ein Antihistaminikum begonnen.

3

Augenbefund

Körperliche Untersuchung

Unten sind beide Augen abgebildet, das rechte Auge erscheint im Bild links. Die Pupille reagiert nicht auf Licht, und der Augapfel fühlt sich durch das geschlossene Lid im Vergleich zur linken Seite hart an. Das linke Auge ist unauffällig.

4

Vitalparameter und Bedside-Tests

Vitalparameter

Vitalparameter und Sehschärfe werden dokumentiert.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Sehschärfe rechts	FingerzählenRef. 6/6	6/6
Sehschärfe links	6/9Ref. 6/6	6/6
Herzfrequenz	58 /minRef. 60–100	60–100
Blutdruck	158/86 mmHg	–
Temperatur	36.7 °CRef. 36.1–37.5	36.1–37.5

5

Abdomineller Befund

Körperliche Untersuchung

Das Abdomen ist weich und druckschmerzfrei mit normalen Darmgeräuschen. Amylase, Leberenzyme, Leukozyten und CRP sind allesamt normal, und die Röntgenaufnahme des Thorax im Stehen zeigt keine freie Luft.

6

Augenärztliche Beurteilung

Klinischer Verlauf

Die Tonometrie ergibt einen Augeninnendruck von 54 mmHg rechts und 16 mmHg links. An der Spaltlampe zeigt sich beidseits eine flache Vorderkammer mit Anlagerung der peripheren Iris an die Hornhaut. Die Gonioskopie des linken Auges zeigt einen engen, verschließbaren Kammerwinkel.