Ovarialtorsion

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Wie man auf die Diagnose kommt

Plötzliche, heftige einseitige Unterbauchschmerzen mit Erbrechen und einer Adnexraumforderung sind eine Ovarialtorsion, bis das Gegenteil bewiesen ist, und die erste Aufgabe besteht darin, die Diagnose auszuräumen, die am schnellsten tötet: ein negativer Schwangerschaftstest nimmt die Extrauteringravidität vom Tisch. Der Rest der unmittelbaren Differentialdiagnose fällt auf derselben Seite weg, denn ein völlig unauffälliger Urinteststreifen spricht gegen Nierenkolik und Harnwegsinfekt, und der fehlende Portioschiebeschmerz gegen eine Adnexitis. Den Boden bereitet die Zyste. Ein Ovar, das eine Läsion von mehr als etwa 5 cm trägt, hat einen Angelpunkt, genug Gewicht, um sich um seinen Stiel zu drehen; eine Torsion eines völlig normalen Ovars ist beim Erwachsenen selten. Die Ultraschallbefunde folgen unmittelbar aus der Mechanik: venöser und lymphatischer Abfluss werden abgeschnürt, bevor der arterielle Zufluss versiegt, sodass das Ovar sich staut und ödematös anschwillt, von normalen 3 cm auf 8 cm, und das expandierende Stroma drängt die Follikel an den Rand. Das Whirlpool-Zeichen des aufgewickelten Stiels ist der spezifischste Befund überhaupt. Die Falle, die man sich merken sollte, ist der Doppler: das Ovar hat eine doppelte Blutversorgung aus Ovarial- und Uterinarterie, und die Torsion ist häufig intermittierend, sodass oft noch Fluss nachweisbar bleibt. Ein erhaltener Dopplerfluss schließt eine Torsion nicht aus, und ein beruhigender Ultraschall darf den Weg in den OP niemals verzögern, wenn das klinische Bild so liest wie hier. Im OP wird die Diagnose zugleich gesichert und behandelt: das Ovar wird laparoskopisch zurückgedreht und erhalten. Dem Impuls, ein livide-schwarz verfärbtes Ovar zu entfernen, sollte man widerstehen, denn die Farbe auf dem Tisch sagt die spätere Funktion sehr schlecht voraus, und die große Mehrheit erholt sich, sobald die Durchblutung zurückkehrt; die Ovarektomie bleibt einem eindeutig nekrotischen Ovar oder postmenopausalen Frauen vorbehalten. Die 6 cm große Zyste, die das ausgelöst hat, wird in derselben Operation oder im Intervall entfernt, damit sie es nicht wieder tut, und bei wiederholter Torsion wird eine Ovariopexie erwogen. Die entscheidende Variable ist die Zeit, denn erst die anhaltende Ischämie, nicht die Drehung selbst, macht aus einem zu rettenden Ovar ein verlorenes.

Entscheidende Befunde

• Plötzlicher heftiger einseitiger Unterbauchschmerz mit Erbrechen bei unruhiger Patientin
• Bekannte 6 cm große Ovarialzyste als Angelpunkt für die Stieldrehung
• Negativer Schwangerschaftstest, der die Extrauteringravidität ausschließt
• Vergrößertes ödematöses Ovar mit an den Rand verdrängten Follikeln
• Whirlpool-Zeichen im verdrehten Gefäßstiel, wobei erhaltener Fluss die Diagnose nicht ausschlösse

Der vollständige Fall