Subarachnoidalblutung (SAB)

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Wie man auf die Diagnose kommt

Entscheidend an der Anamnese ist nicht, dass der Kopfschmerz heftig ist, sondern wie schnell er da war. Ein Maximum innerhalb von Sekunden unter Anstrengung ist ein Vernichtungskopfschmerz, und dieses Tempo trennt die Subarachnoidalblutung von Migräne und Meningitis, die sich beide über Stunden aufbauen. Meningismus und Photophobie folgen, weil Blut im Subarachnoidalraum die Hirnhäute ebenso reizt wie eine Infektion, weshalb beide verwechselt werden, wenn niemand nach dem zeitlichen Verlauf fragt. Der Punkt zum Mitnehmen ist das Timing des CT. Das native CT erreicht innerhalb von sechs Stunden nahezu vollständige Sensitivität, weil das Blut noch nicht abgebaut ist; ein so früher, eindeutig positiver Befund erübrigt deshalb die Lumbalpunktion. Nach sechs Stunden beweist ein negatives CT deutlich weniger, und die Punktion kehrt zurück, um nach Xanthochromie zu suchen. Zwei getrennte Gefahren bestimmen dann die Therapie. Die Nachblutung ist die unmittelbare und oft tödlich, weshalb das Aneurysma innerhalb von 24 bis 72 Stunden ausgeschaltet wird, endovaskulär per Coiling, wo die Anatomie es zulässt, operativ per Clipping, wo nicht. Die verzögerte zerebrale Ischämie durch Vasospasmen ist die zweite und trifft erst Tage später; jeder Patient erhält deshalb über 21 Tage orales Nimodipin, einen Kalziumkanalblocker vom Dihydropyridin-Typ. Seine Eigenart lohnt das Merken: Es verbessert das neurologische Outcome, ohne den angiographisch sichtbaren Vasospasmus messbar zu verändern, wirkt also mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Mikrozirkulation und nicht auf die großen Gefäße.

Entscheidende Befunde

• Vernichtungskopfschmerz mit Maximum innerhalb von Sekunden
• Meningismus und Photophobie nach körperlicher Anstrengung
• Natives CT mit Blut in den basalen Zisternen
• CT-Angiographie mit Aneurysma der Arteria communicans anterior
• Nimodipin zusätzlich zur Aneurysma-Ausschaltung gegen vasospasmusbedingte Ischämie

Der vollständige Fall