Salicylat-Intoxikation

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Wie man auf die Diagnose kommt

Die Blutgasanalyse ist der ganze Fall. Ein pH von 7,44 wirkt beruhigend, bis man die Werte darunter zusammen liest: der pCO₂ ist viel zu niedrig und das Bikarbonat ebenfalls, und keiner erklärt den anderen. Salicylat stimuliert direkt das Atemzentrum und erzeugt eine primäre respiratorische Alkalose, entkoppelt zugleich die oxidative Phosphorylierung und erzeugt eine metabolische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke. Beide schieben den pH in entgegengesetzte Richtungen und halten ihn nahe der Norm, weshalb ein solches Mischbild bei einem hyperventilierenden Patienten nahezu beweisend ist. Eine reine metabolische Azidose würde den pCO₂ nie auf 2,6 kPa drücken, und eine reine respiratorische Alkalose würde kein Bikarbonat verbrauchen. Die Entkopplung erklärt auch Fieber und starkes Schwitzen, die beide zur Fehldiagnose Sepsis verleiten. Ohrensausen und gedämpftes Hören sind früh und charakteristisch. Der Rest des Screenings schließt die anderen Ursachen einer vergrößerten Anionenlücke aus: normale Glukose und Ketonkörper die Ketoazidosen, eine normale Osmolalitätslücke Ethylenglykol und Methanol, und der Paracetamolspiegel ist wichtig, weil eine Mischintoxikation häufig ist und stumm verläuft. Schließlich zeigen die nach acht Stunden weiter steigenden Spiegel, dass die Resorption noch andauert, häufig aus einem Tablettenkonvolut im Magen: ein einzelner beruhigender Frühwert schließt eine Vergiftung daher nie aus. Die Therapie folgt dann aus der Chemie. Salicylat ist eine schwache Säure, ein angehobener Harn-pH hält es also ionisiert im Tubulus fest und verhindert die Rückresorption: ihr Urin-pH von 5,4 ist der Wert, den es zu bewegen gilt, und zwar mit Natriumbikarbonat intravenös. Kalium läuft parallel mit, denn eine verarmte Niere tauscht Kalium gegen Wasserstoff und unterläuft die Alkalisierung unbemerkt. Die Hämodialyse bleibt einem Spiegel über etwa 700 mg/l, Nierenversagen, therapierefraktärer Azidose, Krampfanfällen oder Bewusstseinsstörung vorbehalten. Was man keinesfalls tun darf, ist sie wegen der Atemfrequenz von 34 zu intubieren: diese Hyperventilation ist das Einzige, was ihren pH bei 7,44 hält, und ein Beatmungsgerät, das sie nicht nachbildet, lässt den pH abstürzen.

Entscheidende Befunde

• Erbrechen und tiefe, schnelle Atmung nach einer Einnahme, die sie nicht bestätigt
• Ohrensausen und gedämpftes Hören, früh und charakteristisch für Salicylat
• Nahezu normaler pH, der einen niedrigen pCO₂ und ein niedriges Bikarbonat zugleich verdeckt: respiratorische Alkalose und metabolische Azidose nebeneinander
• Vergrößerte Anionenlücke bei normaler Glukose, normalen Ketonen und normaler Osmolalitätslücke
• Nach acht Stunden weiter steigende Spiegel, die Resorption ist noch nicht abgeschlossen

Der vollständige Fall