Septische Arthritis (Staphylococcus aureus)

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Wie man auf die Diagnose kommt

Ein einzelnes überwärmtes, geschwollenes, quälend schmerzhaftes Gelenk ist eine septische Arthritis, bis ein Punktat etwas anderes sagt, und der Grund für diesen Reflex ist die Geschwindigkeit: bakterielle Enzyme und die Granulozytenantwort tragen den Gelenkknorpel binnen Tagen ab, ein über ein Wochenende nicht entlastetes Gelenk kann dauerhaft zerstört sein. Alles in der Vorgeschichte erhöht das Risiko, statt es zu senken. Rheumatoide Arthritis, Diabetes und eine kürzliche Glukokortikoidtherapie sind drei der stärksten prädisponierenden Faktoren, und die Schürfwunde liefert die Eintrittspforte. Die frühere Gicht ist die Falle, denn sie verführt zur Annahme, es handle sich um einen weiteren Anfall, und das Gelenk ist genau der Teil des Bildes, der sich nicht aus der Anamnese diagnostizieren lässt. Die Serumharnsäure ist hier normal, aber ein normaler oder sogar niedriger Wert ist im akuten Gichtanfall häufig, sie schließt eine Gicht also nie aus und bestätigt nie eine Infektion. Das Punktat entscheidet. Eine Leukozytenzahl von 78.000 mit 94 Prozent Neutrophilen liegt im septischen Bereich, eine niedrige Glukose im Punktat spiegelt den bakteriellen Verbrauch, und fehlende Kristalle im polarisierten Licht räumen Gicht und Pseudogicht aus, die beiden Erkrankungen, die dieses Bild am häufigsten imitieren. Grampositive Kokken in Haufen benennen einen Staphylokokken, und Staphylococcus aureus ist beim Erwachsenen der häufigste Erreger der Nativgelenkinfektion. Positive Blutkulturen haben Bedeutung über das Gelenk hinaus: sie werfen die Frage einer besiedelten Herzklappe auf, weshalb die Echokardiographie auch ohne Herzgeräusch erfolgt. Das Gelenk selbst muss entlastet werden, arthroskopisch gespült oder wiederholt großlumig punktiert, denn Antibiotika allein sanieren einen abgeschlossenen Eiterverhalt nicht. Flucloxacillin i.v. deckt methicillinsensible Staphylococcus aureus ab, bei MRSA-Verdacht Vancomycin, über etwa zwei Wochen intravenös und vier weitere oral, das Gelenk zunächst ruhiggestellt und dann früh mobilisiert, um die Funktion zu erhalten. Die Reihenfolge stimmte hier bereits: dass das Punktat vor der ersten Dosis gewonnen wurde, hat Erreger und Resistenzlage bewahrt, die eine einzige Gabe für eine sechswöchige Therapie hätte auslöschen können.

Entscheidende Befunde

• Ein einzelnes überwärmtes, geschwollenes Gelenk, das der Patient nicht bewegen lässt, mit Fieber
• Rheumatoide Arthritis, Diabetes, kürzliche Steroide und eine Hautverletzung über demselben Gelenk
• Eine Gichtanamnese, die die falsche Diagnose naheliegend erscheinen lässt
• Leukozyten im Punktat von 78.000 mit 94 Prozent Neutrophilen bei niedriger Punktatglukose
• Keine Kristalle im polarisierten Licht, dafür grampositive Kokken in Haufen im Punktat

Der vollständige Fall