11. Okt. 2026
Anamnese
Eine 19-jährige Frau wird von ihrer Mitbewohnerin gebracht, nachdem sie vier Stunden lang erbrochen hat. Sie atmet schnell und tief, schwitzt und ist unruhig. Nach einem Prüfungsergebnis war sie aufgelöst in ihrem Zimmer gefunden worden; ob sie etwas eingenommen hat, sagt sie nicht.
Wähle eine Diagnose aus der Vorschlagsliste und bestätige sie mit „Diagnose abgeben“.
Salicylat-Intoxikation
Natriumbikarbonat zur Harnalkalisierung, bei schwerem Verlauf Hämodialyse
Die Blutgasanalyse ist der ganze Fall. Ein pH von 7,44 wirkt beruhigend, bis man die Werte darunter zusammen liest: der pCO₂ ist viel zu niedrig und das Bikarbonat ebenfalls, und keiner erklärt den anderen. Salicylat stimuliert direkt das Atemzentrum und erzeugt eine primäre respiratorische Alkalose, entkoppelt zugleich die oxidative Phosphorylierung und erzeugt eine metabolische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke. Beide schieben den pH in entgegengesetzte Richtungen und halten ihn nahe der Norm, weshalb ein solches Mischbild bei einem hyperventilierenden Patienten nahezu beweisend ist. Eine reine metabolische Azidose würde den pCO₂ nie auf 2,6 kPa drücken, und eine reine respiratorische Alkalose würde kein Bikarbonat verbrauchen. Die Entkopplung erklärt auch Fieber und starkes Schwitzen, die beide zur Fehldiagnose Sepsis verleiten. Ohrensausen und gedämpftes Hören sind früh und charakteristisch. Der Rest des Screenings schließt die anderen Ursachen einer vergrößerten Anionenlücke aus: normale Glukose und Ketonkörper die Ketoazidosen, eine normale Osmolalitätslücke Ethylenglykol und Methanol, und der Paracetamolspiegel ist wichtig, weil eine Mischintoxikation häufig ist und stumm verläuft. Schließlich zeigen die nach acht Stunden weiter steigenden Spiegel, dass die Resorption noch andauert, häufig aus einem Tablettenkonvolut im Magen: ein einzelner beruhigender Frühwert schließt eine Vergiftung daher nie aus. Die Therapie folgt dann aus der Chemie. Salicylat ist eine schwache Säure, ein angehobener Harn-pH hält es also ionisiert im Tubulus fest und verhindert die Rückresorption: ihr Urin-pH von 5,4 ist der Wert, den es zu bewegen gilt, und zwar mit Natriumbikarbonat intravenös. Kalium läuft parallel mit, denn eine verarmte Niere tauscht Kalium gegen Wasserstoff und unterläuft die Alkalisierung unbemerkt. Die Hämodialyse bleibt einem Spiegel über etwa 700 mg/l, Nierenversagen, therapierefraktärer Azidose, Krampfanfällen oder Bewusstseinsstörung vorbehalten. Was man keinesfalls tun darf, ist sie wegen der Atemfrequenz von 34 zu intubieren: diese Hyperventilation ist das Einzige, was ihren pH bei 7,44 hält, und ein Beatmungsgerät, das sie nicht nachbildet, lässt den pH abstürzen.