Lungentuberkulose

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Wie man auf die Diagnose kommt

Ein Husten von mehr als drei Wochen, der ein Standardantibiotikum ignoriert, ist keine gewöhnliche ambulant erworbene Pneumonie mehr, und Gewichtsverlust, durchnässender Nachtschweiß und leichtes Fieber engen das Feld auf eine kurze Liste ein: Tuberkulose, Lymphom, Malignom. Jeder weitere Hinweis knabbert daran. Die Geburt in einem Hochinzidenzland ist bei Zugewanderten der stärkste Einzelrisikofaktor, denn die meisten Erkrankungen im Erwachsenenalter sind Reaktivierungen einer vor Jahren oder Jahrzehnten erworbenen Infektion. Das fehlende Rauchen macht ein Bronchialkarzinom bei einem 34-Jährigen sehr unwahrscheinlich, und es finden sich keine Lymphknotenschwellungen, die für ein Lymphom sprächen. Das Blutbild entspricht einer chronischen Entzündung und keiner akuten bakteriellen Sepsis: normale Leukozyten bei deutlich erhöhtem CRP, eine normozytäre Anämie und ein niedriges Albumin, alles passend zu einem monatelang schwelenden Prozess. Der negative HIV-Test schneidet in beide Richtungen: er macht die Diagnose nicht unwahrscheinlicher, nimmt aber die Differentialdiagnosen der Immunsuppression heraus und lässt das klassische Röntgenmuster erwarten, da HIV-positive Verläufe oft atypisch oder unterfeldbetont sind. Das Röntgenbild ist entlarvend: die Reaktivierungstuberkulose bevorzugt die apikalen und posterioren Oberlappensegmente mit dem höchsten Sauerstoffpartialdruck, und eine dortige Kaverne ist nahezu beweisend. Säurefeste Stäbchen im Direktpräparat bestätigen Mykobakterien, und der molekulare Test benennt den Erreger und prüft die Rifampicinresistenz innerhalb von Stunden statt der Wochen, die eine Kultur benötigt. Die Therapie beginnt deshalb sofort und nicht in sechs Wochen, denn ein positives Direktpräparat ohne Rifampicinresistenz reicht zur Festlegung. Vier Wirkstoffe über zwei Monate, Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol, danach Rifampicin und Isoniazid allein über vier weitere: sechs Monate bei sensibler Lungentuberkulose. Pyridoxin begleitet das Isoniazid gegen die sonst drohende Polyneuropathie, und die Leberwerte werden durchgehend kontrolliert, da drei der vier Wirkstoffe lebertoxisch sind. Der Fall ist meldepflichtig, und der Kollege aus seiner Schicht mit eigenem Husten ist genau der Grund dafür.

Entscheidende Befunde

• Husten über mehr als drei Wochen ohne Ansprechen auf ein Standardantibiotikum
• Gewichtsverlust, durchnässender Nachtschweiß und leichtes Fieber: Verdacht auf TBC, Lymphom oder Malignom
• Geburt in einem Hochinzidenzland als wichtigster Risikofaktor für eine Reaktivierung
• Normale Leukozyten bei hohem CRP, Anämie und niedrigem Albumin: chronische Entzündung
• Oberlappenkaverne im Röntgenbild mit säurefesten Stäbchen in der Sputummikroskopie

Der vollständige Fall