Lungenembolie (LAE)

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Wie man auf die Diagnose kommt

Zwei Risikofaktoren summieren sich hier nicht nur, sie verstärken einander: vierzehn Stunden Immobilität vor drei Tagen und ein östrogenhaltiges Kontrazeptivum, das die Gerinnungsfaktoren anhebt, solange es eingenommen wird. Plötzlicher atemabhängiger Schmerz mit Hypoxämie bei freiem Auskultationsbefund ist die aussagekräftige Kombination, denn gerade das Fehlen auskultatorischer Befunde macht Pneumonie und Pneumothorax bei diesem Ausmaß der Hypoxämie unwahrscheinlich. Die Blutgasanalyse bestätigt den Mechanismus im Stillen. Ein pH von 7,49 bei einem PaCO2 von 29 ist eine respiratorische Alkalose durch Abatmen von Kohlendioxid; sie hyperventiliert also und erreicht dennoch nur 91 Prozent, was für Totraum spricht und nicht für ein Ventilationsproblem. Das EKG zeigt dasselbe aus einer anderen Richtung: eine Sinustachykardie mit tiefem S in Ableitung I, einem Q in Ableitung III und dort negativem T, das S1Q3T3-Muster einer akut belasteten rechten Kammer. Man sollte es erkennen, aber nicht darauf warten: spezifisch genug, um ein nützlicher Hinweis zu sein, und viel zu unempfindlich, um etwas auszuschließen, wobei die reine Sinustachykardie der häufigere Befund ist. Sie ist hämodynamisch stabil, und genau dieser Befund bestimmt die Therapie. Die alleinige Antikoagulation genügt daher, und für die meisten Patienten wird ein direktes orales Antikoagulans wie Apixaban oder Rivaroxaban bevorzugt, beides direkte Faktor-Xa-Hemmer; in der Schwangerschaft und bei aktiver Tumorerkrankung kommt stattdessen niedermolekulares Heparin zum Einsatz. Begonnen wird bei hohem Verdacht vor der Bildgebung, denn das Warten ist der gefährliche Teil. Die systemische Lyse bleibt der Hochrisiko-Lungenembolie mit hämodynamischer Instabilität vorbehalten, weil sich das Blutungsrisiko nur gegen eine unmittelbare Lebensgefahr rechtfertigen lässt.

Entscheidende Befunde

• Risikofaktoren: kürzlicher Langstreckenflug und orales Kontrazeptivum
• Plötzlicher atemabhängiger Thoraxschmerz, Tachykardie und Hypoxämie
• S1Q3T3-Muster im EKG
• CT-Pulmonalisangiographie mit beidseitigen Füllungsdefekten
• Tiefe Beinvenenthrombose als Emboliequelle in der Sonographie

Der vollständige Fall

1

Vorstellungsgrund

Anamnese

Eine 45-jährige Frau stellt sich mit plötzlicher Luftnot und rechtsseitigem atemabhängigem Thoraxschmerz vor, beides seit zwei Stunden. Vor drei Tagen kehrte sie von einem 14-stündigen Interkontinentalflug zurück; sie nimmt ein kombiniertes orales Kontrazeptivum ein.

2

Körperliche Untersuchung

Körperliche Untersuchung

Sie ist ängstlich und tachypnoisch, kann aber in ganzen Sätzen sprechen. Das Atemgeräusch ist seitengleich, auskultatorisch kein fokaler Befund.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Herzfrequenz	118 /minRef. 60–100	60–100
Atemfrequenz	26 /minRef. 12–20	12–20
SpO₂ (Raumluft)	91 %Ref. 95–100	95–100

3

Labordiagnostik

Laborwerte

Es werden D-Dimere und eine arterielle Blutgasanalyse bestimmt.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
D-Dimere	Deutlich erhöhtRef. Unterhalb der Nachweisgrenze	Unterhalb der Nachweisgrenze
Arterieller pH	7.49Ref. 7.35–7.45	7.35–7.45
PaCO₂	29 mmHgRef. 35–45	35–45

4

12-Kanal-EKG

EKG

Das EKG zeigt eine Sinustachykardie mit S1Q3T3-Muster: eine tiefe S-Zacke in Ableitung I, eine Q-Zacke in Ableitung III und eine T-Negativierung in Ableitung III.

5

CT-Pulmonalisangiographie

Bildgebung

Die CT-Pulmonalisangiographie zeigt Füllungsdefekte in der rechten und linken Pulmonalarterie, passend zu beidseitigen Embolien.

6

Sonographie der Beinvenen

Bildgebung

Die Doppler-Sonographie der unteren Extremität zeigt einen okklusiven Thrombus in der rechten Vena poplitea als wahrscheinliche Emboliequelle.