Fall Nr. 005

Zwei Risikofaktoren summieren sich hier nicht nur, sie verstärken einander: vierzehn Stunden Immobilität vor drei Tagen und ein östrogenhaltiges Kontrazeptivum, das die Gerinnungsfaktoren anhebt, solange es eingenommen wird. Plötzlicher atemabhängiger Schmerz mit Hypoxämie bei freiem Auskultationsbefund ist die aussagekräftige Kombination, denn gerade das Fehlen auskultatorischer Befunde macht Pneumonie und Pneumothorax bei diesem Ausmaß der Hypoxämie unwahrscheinlich. Die Blutgasanalyse bestätigt den Mechanismus im Stillen. Ein pH von 7,49 bei einem PaCO2 von 29 ist eine respiratorische Alkalose durch Abatmen von Kohlendioxid; sie hyperventiliert also und erreicht dennoch nur 91 Prozent, was für Totraum spricht und nicht für ein Ventilationsproblem. Das EKG zeigt dasselbe aus einer anderen Richtung: eine Sinustachykardie mit tiefem S in Ableitung I, einem Q in Ableitung III und dort negativem T, das S1Q3T3-Muster einer akut belasteten rechten Kammer. Man sollte es erkennen, aber nicht darauf warten: spezifisch genug, um ein nützlicher Hinweis zu sein, und viel zu unempfindlich, um etwas auszuschließen, wobei die reine Sinustachykardie der häufigere Befund ist. Sie ist hämodynamisch stabil, und genau dieser Befund bestimmt die Therapie. Die alleinige Antikoagulation genügt daher, und für die meisten Patienten wird ein direktes orales Antikoagulans wie Apixaban oder Rivaroxaban bevorzugt, beides direkte Faktor-Xa-Hemmer; in der Schwangerschaft und bei aktiver Tumorerkrankung kommt stattdessen niedermolekulares Heparin zum Einsatz. Begonnen wird bei hohem Verdacht vor der Bildgebung, denn das Warten ist der gefährliche Teil. Die systemische Lyse bleibt der Hochrisiko-Lungenembolie mit hämodynamischer Instabilität vorbehalten, weil sich das Blutungsrisiko nur gegen eine unmittelbare Lebensgefahr rechtfertigen lässt.