Orbitaphlegmone

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Wie man auf die Diagnose kommt

Jedes gerötete, geschwollene Augenlid zwingt zur gleichen Frage, und die Antwort entscheidet zwischen einem oralen Antibiotikum zu Hause und einer Notfallaufnahme: liegt die Infektion vor oder hinter dem Septum orbitale? Die präseptale Zellulitis endet am Lid. Das Auge bewegt sich vollständig und schmerzfrei, die Sehschärfe ist normal, die Pupille reagiert normal, und der Bulbus sitzt, wo er soll. Dieser Junge zeigt in allen vier Punkten das Gegenteil. Bewegungsschmerz, eingeschränkte Motilität mit Doppelbildern, ein nach vorn gedrängter Bulbus und eine reduzierte Sehschärfe verlegen die Infektion hinter das Septum, und schon einer dieser Befunde erzwingt die Bildgebung. Der Weg dorthin ist anatomisch vorgezeichnet. Die Siebbeinzellen liegen unmittelbar medial der Orbita, getrennt nur durch die Lamina papyracea, eine Knochenlamelle, die dünn genug ist, um nach Papier benannt zu werden. Eine einwöchige Siebbeinentzündung beim Kind ist deshalb der häufigste Ursprung genau dieses Bildes. Die Dringlichkeit steigert der Sehnerv. Ein relativer afferenter Pupillendefekt mit entsättigtem Farbensehen und fallender Sehschärfe bedeutet, dass der Nerv vom Verhalt komprimiert wird, und das Farbensehen versagt meist vor der Sehschärfe, weshalb sich die Farbtafeln lohnen. Unbehandelt breitet sich die Infektion über klappenlose orbitale Venen nach hinten in den Sinus cavernosus oder nach intrakraniell aus, und eine Erblindung kann binnen eines Tages folgen. Stationäre Aufnahme und intravenöse Breitbandantibiose beginnen sofort, gegen Staphylokokken, Streptokokken und die Anaerobier sinugenen Ursprungs, und intravenös statt oral, weil die Orbita ein abgeschlossenes Kompartiment ist, in das eine orale Therapie schlecht eindringt. Die Drainage ist hier nicht optional: es besteht ein randständig kontrastaufnehmender Verhalt, und die fallende Sehschärfe, das entsättigte Farbensehen und der afferente Pupillendefekt sagen, dass der Nerv bereits komprimiert wird. Sehvermögen und Augenbewegungen werden dann am ersten Tag alle paar Stunden kontrolliert, die Bildgebung bei jeder Verschlechterung wiederholt.

Entscheidende Befunde

• Eine Woche verstopfte Nase vor der Lidschwellung, was auf einen Siebbeinursprung deutet
• Schmerz bei Augenbewegung mit Doppelbildern, was bei präseptaler Zellulitis nie vorkommt
• Nach vorn gedrängter Bulbus, weg von der betroffenen Nebenhöhlenwand verlagert
• Relativer afferenter Pupillendefekt mit entsättigtem Farbensehen und reduzierter Sehschärfe
• Randständig kontrastaufnehmender Verhalt entlang der medialen Orbitawand im CT

Der vollständige Fall