Malaria tropica (Plasmodium falciparum)

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Wie man auf die Diagnose kommt

Fieber bei jemandem, der aus Subsahara-Afrika zurückkehrt, ist eine Malaria, bis drei Blutausstriche etwas anderes sagen, und nichts sonst in der Anamnese darf davon ablenken, solange sie nicht ausgeschlossen ist. Die nach einer Woche abgesetzte Prophylaxe und das fehlende Moskitonetz nehmen die einzigen beiden Dinge weg, die sie hätten schützen können. Das Blutbild weist dann klar in eine Richtung: die Thrombozytopenie gehört zu den beständigsten Befunden bei Malaria, und niedrige Thrombozyten mit Fieber und frischer Reiseanamnese sind nahezu eine Faustregel. Anämie, erhöhtes Bilirubin und erhöhte LDH entsprechen der Hämolyse, wenn Erythrozyten am Ende des Parasitenzyklus platzen, und die tastbare Milz ist das Organ, das die Trümmer abräumt. Das übrige Panel dient dazu, die Erkrankungen auszuräumen, die identisch aussehen: negatives Dengue-Antigen, sterile Kulturen, negative Typhus-Serologie sowie unauffälliger Röntgen-Thorax und Urinstatus. Der Ausstrich ist beweisend und bestimmt zugleich den Schweregrad, der über den Applikationsweg entscheidet. Plasmodium falciparum zeigt feine Ringformen und befällt eine Erythrozyte bereitwillig mehrfach, und eine Parasitämie von 8 Prozent liegt weit über den 2 Prozent, die eine schwere Verlaufsform definieren. Sie erfüllt daneben drei weitere Schweremerkmale: Hypoglykämie, ein Laktat über 2 und ein steigendes Kreatinin. Genau diese Kombination macht daraus eine intravenöse Artesunat-Therapie statt Tabletten. Artesunat eliminiert Parasiten schneller als Chinin und ist ihm in der Sterblichkeit klar überlegen, Chinin bleibt also nur Rückfalloption, wo Artesunat nicht verfügbar ist. Es läuft, bis sie zuverlässig schlucken kann, danach schließt eine vollständige orale Artemisinin-Kombinationstherapie die Behandlung ab, denn Artesunat allein eliminiert die Infektion nicht. Die Glukose wird wiederholt kontrolliert, da Erkrankung und Chinin beide Hypoglykämien verursachen und ihre bereits bei 3,4 mmol/l liegt. Sie muss zudem über die verzögerte Hämolyse nach Artesunat aufgeklärt werden, die ein bis drei Wochen später auftritt und eine Blutbildkontrolle erfordert.

Entscheidende Befunde

• Zyklisches Fieber bei einer Rückkehrerin aus Subsahara-Afrika
• Prophylaxe nach einer Woche abgesetzt, kein Moskitonetz benutzt
• Thrombozytopenie neben hämolytischer Anämie, Ikterus und Splenomegalie
• Negative Dengue-, Typhus- und Kulturbefunde räumen die nächsten Differentialdiagnosen aus
• Ringformen mit mehrfach befallenen Erythrozyten und 8 Prozent Parasitämie: schwere Verlaufsform

Der vollständige Fall

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Vorstellungsgrund

Anamnese

Eine 31-jährige Frau hat seit vier Tagen hohes Fieber mit Schüttelfrost, Kopfschmerzen und Gliederschmerzen. Das Fieber steigt an und fällt wieder ab, statt dauerhaft hoch zu bleiben, und zwischen den Episoden fühlt sie sich wie ausgewrungen.

2

Reiseanamnese

Anamnese

Vor zehn Tagen kehrte sie von einem dreiwöchigen Familienbesuch im ländlichen Nigeria zurück. Die Malariaprophylaxe nahm sie in der ersten Woche ein und setzte sie dann wegen Magenbeschwerden ab; sie schlief ohne Moskitonetz.

3

Untersuchung und Vitalparameter

Körperliche Untersuchung

Sie wirkt krank und ist leicht ikterisch. Die Milz ist zwei Querfinger unter dem Rippenbogen tastbar. Es besteht kein Exanthem, keine Nackensteifigkeit und kein fokaler Befund über Thorax oder Abdomen.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Temperatur	39.4 °CRef. 36.1–37.5	36.1–37.5
Herzfrequenz	118 /minRef. 60–100	60–100
Blutdruck	104/64 mmHg	–
Atemfrequenz	24 /minRef. 12–20	12–20
Glasgow Coma Scale	15Ref. 15	15

4

Laborwerte

Laborwerte

Bei Aufnahme wird Blut abgenommen.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Hämoglobin	96 g/LRef. 115–165	115–165
Thrombozyten	48 ×10⁹/LRef. 150–400	150–400
Leukozyten	6.2 ×10⁹/LRef. 4.0–11.0	4.0–11.0
Bilirubin	58 µmol/LRef. <21	<21
LDH	480 U/LRef. <250	<250
Kreatinin	118 µmol/LRef. 45–90	45–90
Glukose	3.4 mmol/LRef. 3.9–7.8	3.9–7.8
Laktat	3.8 mmol/LRef. <2.0	<2.0

5

Abgrenzung der Differentialdiagnosen

Laborwerte

Die übrigen Ursachen für Fieber bei Rückkehrenden werden abgeklärt.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Dengue-NS1-Antigen	NegativRef. Negativ	Negativ
Blutkulturen	Kein Wachstum nach 48 hRef. Kein Wachstum	Kein Wachstum
Typhus-Serologie	NegativRef. Negativ	Negativ
Urinstatus	UnauffälligRef. Unauffällig	Unauffällig
Röntgen-Thorax	UnauffälligRef. Unauffällig	Unauffällig

6

Blutausstrich

Pathologie

Es werden dicker Tropfen und dünner Ausstrich angefertigt und unter Ölimmersion beurteilt. Der dünne Ausstrich ist unten abgebildet. Die Parasitämie wird mit 8 Prozent der Erythrozyten angegeben.