Nekrotisierende Fasziitis

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Wie man auf die Diagnose kommt

Ein Schmerz, der die sichtbaren Hautveränderungen weit übersteigt, bei einem septischen Diabetiker mit rasch fortschreitender Rötungsgrenze, ist eine nekrotisierende Fasziitis, bis das Gegenteil chirurgisch bewiesen ist. Mehrere Befunde grenzen sie gegen eine einfache Phlegmone ab: die derbe Induration jenseits der Rötung, die fleckförmige Anästhesie durch Zerstörung der Hautnerven, während sich die Infektion entlang der Faszie ausbreitet, das Knistern, die hämorrhagischen Blasen und eine systemische Toxizität, die zum sichtbaren Befund nicht passt. Das Laborbild wird vom LRINEC-Score erfasst (Leukozytose, hohes CRP, Hyponatriämie, erhöhtes Kreatinin und Hyperglykämie), doch ein niedriger Score schließt die Diagnose nie aus und darf nicht beruhigen. Weichteilgas im Röntgenbild ist hochverdächtig, findet sich aber nur bei einer Minderheit. Der wichtigste Punkt: dies ist eine klinische Diagnose, die die sofortige Exploration erfordert. CT oder MRT mögen sie stützen, doch sie zu organisieren verzögert die einzige Maßnahme, die das Ergebnis verändert. Diabetes ist die häufigste prädisponierende Erkrankung, und die Infektion ist meist polymikrobiell, während Streptokokken der Gruppe A die fulminante monomikrobielle Form verursachen. Die Behandlung ist die Operation, alles andere ist Beiwerk: das radikale Débridement bis in blutendes, gesundes Gewebe ist zugleich diagnostischer Test und Heilung, und eine Kreatinkinase von 1860 U/l zeigt, dass die Nekrose bereits die Muskulatur erreicht hat, die Exploration also tiefer als bis zur Faszie reichen muss. Parallel läuft eine Breitbandabdeckung grampositiver, gramnegativer und anaerober Erreger, ergänzt um Clindamycin, gerade weil es die Exotoxinbildung der Streptokokken unterdrückt und nicht nur den Erreger abtötet. Ein erneutes Débridement nach 24 Stunden ist die Regel und nicht die Ausnahme. Die Dringlichkeit lässt sich beziffern: die Sterblichkeit verdoppelt sich etwa mit jeder Verzögerung der Operation um 12 Stunden, und bei einem Blutdruck von 94/56 und einer Grenze, die in drei Stunden 4 cm vorrückt, werden diese Stunden bereits verbraucht.

Entscheidende Befunde

• Schmerz weit über die sichtbaren Hautveränderungen hinaus, derbe Induration jenseits der Rötung
• Fleckförmige Anästhesie über der betroffenen Haut und tastbares Knistern
• Rötungsgrenze in drei Stunden 4 cm vorgerückt, mit hämorrhagischen Blasen
• Hyponatriämie, Leukozytose, erhöhtes CRP und Kreatinin beim hyperglykämen Diabetiker
• Weichteilgas im Röntgenbild: in den OP, keine weitere Bildgebung veranlassen

Der vollständige Fall