Akuter ischämischer Schlaganfall (Arteria cerebri media)

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Wie man auf die Diagnose kommt

Plötzliche fokal-neurologische Ausfälle im höheren Alter sind ein Schlaganfall, bis das Gegenteil bewiesen ist, und zuerst gilt es die Differenzialdiagnosen auszuräumen, die für sich genommen behandelbar wären. Der normale Blutzucker leistet davon den größten Teil, denn eine Hypoglykämie ahmt fokale Ausfälle überzeugend nach und wäre noch am Bett zu beheben gewesen. Motorische Aphasie mit rechtsseitiger Schwäche verlegt die Läsion in die linke Hemisphäre, und der Rhythmusstreifen liefert den Mechanismus. Die QRS-Komplexe sind schmal, aber unregelmäßig verteilt, kein Abstand gleicht dem anderen, und keinem geht eine P-Welle voraus, sondern nur eine flimmernde Grundlinie: Vorhofflimmern, das ohne Antikoagulation Embolien verschleppt, und diese ist in der linken Arteria cerebri media hängen geblieben. Alles Weitere ist eine Frage der Zeit. Der Beginn ist vor 45 Minuten beobachtet worden, das 4,5-Stunden-Fenster für einen Plasminogenaktivator wie Alteplase oder Tenecteplase steht also offen, das CT schließt die Blutung aus, die dagegen sprechen würde, und ein Druck von 168/92 liegt unter der Grenze von 185/110, die vor der Lyse erreicht sein muss. Die Lyse allein genügt hier nicht: Ein proximaler Mediaverschluss ist ein großer Thrombus, den das intravenöse Medikament nur unzuverlässig auflöst, und die Perfusion zeigt einen kleinen infarzierten Kern in einem deutlich größeren, noch rettbaren Areal. Dieses Mismatch rechtfertigt, den Thrombus zusätzlich mechanisch zu bergen, und deshalb reicht das Zeitfenster der Thrombektomie bis 24 Stunden, solange die Bildgebung noch erhaltenswertes Gewebe zeigt. Thrombozytenaggregationshemmer warten 24 Stunden nach der Lyse.

Entscheidende Befunde

• Plötzlicher Beginn fokaler Ausfälle mit klar datiertem Zeitpunkt vor 45 Minuten
• Motorische Aphasie und rechtsseitige Hemiparese sprechen für eine Läsion links
• Absolut arrhythmischer Puls passend zu Vorhofflimmern, ohne Antikoagulation
• Natives CT ohne intrakranielle Blutung
• CT-Angiographie mit Verschluss der linken A. cerebri media und rettbarer Penumbra

Der vollständige Fall

1

Vorstellungsgrund

Anamnese

Ein 67-jähriger Mann wird in die Notaufnahme gebracht, weil er plötzlich nicht mehr richtig sprechen kann und der rechte Arm schwach geworden ist. Die Beschwerden begannen vor etwa 45 Minuten.

2

Neurologische Untersuchung

Körperliche Untersuchung

In der Untersuchung zeigt sich ein rechtsseitig herabhängender Mundwinkel sowie eine Kraftminderung in rechtem Arm und Bein. Er ist wach, hat aber Mühe, Worte zu bilden (motorische Aphasie).

3

Vitalparameter & Vorgeschichte

Vitalparameter

Der Blutzucker ist normal. In der Vorgeschichte bestehen eine arterielle Hypertonie und ein Vorhofflimmern, eine orale Antikoagulation nimmt er jedoch nicht ein.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Blutdruck	168/92 mmHg	–
Herzfrequenz	112, irregular /min	–
Kapillare Glukose	5.8 mmol/LRef. 3.9–7.8	3.9–7.8
Temperatur	36.8 °CRef. 36.1–37.5	36.1–37.5
SpO₂ (Raumluft)	97 %Ref. 95–100	95–100

4

Monitoring am Krankenbett

EKG

Er wird an den Monitor angeschlossen, ein Rhythmusstreifen wird aufgezeichnet.

5

Kraniale Computertomographie ohne Kontrastmittel

Bildgebung

Vor jeder Therapieentscheidung wird ein natives CT des Schädels angefertigt. Eine intrakranielle Blutung liegt nicht vor. Die Mark-Rinden-Differenzierung ist in den linken Basalganglien und entlang des linken Inselbands bereits verwaschen, und die linke Arteria cerebri media stellt sich in ihrem proximalen Verlauf dichter dar als die Gegenseite.

6

CT-Angiographie & Perfusion

Bildgebung

Es werden eine CT-Angiographie und eine Perfusionsbildgebung durchgeführt. Die linke Arteria cerebri media bricht im proximalen Segment abrupt ab, jenseits des Abbruchs findet sich nur eine spärliche Kollateralisierung. Die Perfusionskarte zeigt einen kleinen bereits infarzierten Kern, umgeben von einem deutlich größeren Areal mit verzögerter Transitzeit, das noch nicht infarziert ist. Er befindet sich weiterhin im Zeitfenster.