Fall Nr. 001

Plötzliche fokal-neurologische Ausfälle im höheren Alter sind ein Schlaganfall, bis das Gegenteil bewiesen ist, und zuerst gilt es die Differenzialdiagnosen auszuräumen, die für sich genommen behandelbar wären. Der normale Blutzucker leistet davon den größten Teil, denn eine Hypoglykämie ahmt fokale Ausfälle überzeugend nach und wäre noch am Bett zu beheben gewesen. Motorische Aphasie mit rechtsseitiger Schwäche verlegt die Läsion in die linke Hemisphäre, und der Rhythmusstreifen liefert den Mechanismus. Die QRS-Komplexe sind schmal, aber unregelmäßig verteilt, kein Abstand gleicht dem anderen, und keinem geht eine P-Welle voraus, sondern nur eine flimmernde Grundlinie: Vorhofflimmern, das ohne Antikoagulation Embolien verschleppt, und diese ist in der linken Arteria cerebri media hängen geblieben. Alles Weitere ist eine Frage der Zeit. Der Beginn ist vor 45 Minuten beobachtet worden, das 4,5-Stunden-Fenster für einen Plasminogenaktivator wie Alteplase oder Tenecteplase steht also offen, das CT schließt die Blutung aus, die dagegen sprechen würde, und ein Druck von 168/92 liegt unter der Grenze von 185/110, die vor der Lyse erreicht sein muss. Die Lyse allein genügt hier nicht: Ein proximaler Mediaverschluss ist ein großer Thrombus, den das intravenöse Medikament nur unzuverlässig auflöst, und die Perfusion zeigt einen kleinen infarzierten Kern in einem deutlich größeren, noch rettbaren Areal. Dieses Mismatch rechtfertigt, den Thrombus zusätzlich mechanisch zu bergen, und deshalb reicht das Zeitfenster der Thrombektomie bis 24 Stunden, solange die Bildgebung noch erhaltenswertes Gewebe zeigt. Thrombozytenaggregationshemmer warten 24 Stunden nach der Lyse.