Gicht (Arthritis urica)

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Wie man auf die Diagnose kommt

Ein heißes geschwollenes Knie mit 38,1 °C, einem CRP von 148 und 42 000 Leukozyten pro Mikroliter Punktat ist eine septische Arthritis, bis das Punktat etwas anderes sagt, und genau deshalb wird das Gelenk vor der ersten Antibiotikadosis punktiert: eine Dosis davor kann die Kultur sterilisieren und die Frage offen lassen. Die Kristalle beantworten sie. Nadeln, die längs der Kompensatorachse gelb und quer dazu blau erscheinen, sind negativ doppelbrechend: Mononatriumurat. Kalziumpyrophosphat, der andere Kristall, der in diesem Alter ein Knie entzündet, ist das Spiegelbild: rhomboid statt nadelförmig und positiv, wo dieser negativ ist, ein einziges Gesichtsfeld trennt also Gicht von Pseudogicht. Kristalle in den Neutrophilen und nicht bloß daneben machen sie zur Ursache und nicht zu einer alten Ablagerung. Zwei Befunde führen in die Irre, wenn man sie wörtlich nimmt. Fieber und Neutrophilie gehören zum Anfall: die kristallgetriebene Entzündung ist eine echte angeborene Immunantwort und verläuft systemisch, keiner der beiden Befunde spricht also für eine Infektion, und die negative Gram-Färbung mit sterilem Punktat und sterilem Blut schließt diese Tür. Die Harnsäure von 0,38 ist die gefährlichere Falle, denn sie liegt klar im Normbereich, und die Harnsäure fällt im akuten Anfall häufig in den Normbereich; ein normaler Wert schließt nichts aus, maßgeblich ist der Wert Wochen später. Der Rest der Anamnese erklärt, warum die Erkrankung kam: ein vor vier Monaten begonnenes Thiazid senkt die Harnsäureausscheidung, Bier liefert Purin und Ethanol zugleich, 12 kg bringen Insulinresistenz, und eine Nierenerkrankung im Stadium 3 nimmt den wichtigsten Ausscheidungsweg. Der Ohrknoten ist ein Tophus und datiert das Problem weit vor diese Nacht. Für den Anfall Colchicin oder ein NSAR, und hier Colchicin, denn eine eGFR von 48 macht ein NSAR zu einem schlechten Geschäft; Colchicin selbst braucht bei Niereninsuffizienz eine Dosisreduktion. Ein intraartikuläres oder orales Kortikosteroid ist die Antwort, wenn keines der beiden Medikamente sicher ist. Allopurinol ist die definitive Therapie und heute Nacht das falsche Medikament: die Harnsäuresenkung beginnt, wenn das Gelenk ruhig ist, langsam und unter Colchicinschutz, denn ein abrupter Abfall löst neue Anfälle aus. Das Thiazid sollte gegen etwas anderes getauscht werden.

Entscheidende Befunde

• Monarthritis des Knies um vier Uhr morgens, nach zwei früheren Anfällen in der Großzehe
• Thiazid vor vier Monaten begonnen, hoher Bierkonsum und Nierenerkrankung im Stadium 3
• Fieber und CRP von 148 bei 42 000 Leukozyten im Punktat, aber steriler Färbung und Kultur
• Ein derber, schmerzloser Knoten im Rand der Ohrmuschel
• Nadelkristalle in Neutrophilen, gelb längs der Kompensatorachse und blau quer dazu

Der vollständige Fall

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Vorstellungsgrund

Anamnese

Ein 54-jähriger Mann wachte um vier Uhr morgens auf, das rechte Knie heiß, geschwollen und zu schmerzhaft, um es zu strecken. Zwölf Stunden später kann er es nicht belasten. Über drei Jahre hatte er zwei ähnliche Anfälle im Grundgelenk der rechten Großzehe, die jeweils innerhalb einer Woche allein mit Paracetamol abklangen.

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Vorgeschichte

Anamnese

Vor vier Monaten wurde wegen des Blutdrucks ein Thiaziddiuretikum ergänzt. Er trinkt an den meisten Abenden sechs bis acht Bier und hat in zwei Jahren 12 kg zugenommen. Sein Hausarzt hat eine chronische Nierenerkrankung im Stadium 3 dokumentiert. Das Knie wurde nicht injiziert und nicht verletzt, die Haut darüber war nie verletzt, und er berichtet keinen Durchfall, keinen urethralen Ausfluss und keine neue Sexualpartnerin.

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Untersuchung und Vitalparameter

Körperliche Untersuchung

Das rechte Knie ist geschwollen und glänzend, die Haut über der Patella gerötet, es ist heiß, wird in zwanzig Grad Beugung gehalten und schmerzt bei jeder Bewegung. Ein großer Erguss ist tanzend tastbar. Es besteht keine Hautverletzung, keine Lymphangitis und kein Exanthem. Beide Großzehengrundgelenke sind knotig verändert, und im Rand der linken Ohrmuschel sitzt ein derber, schmerzloser Knoten.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Temperatur	38.1 °CRef. 36.1–37.5	36.1–37.5
Herzfrequenz	96 /minRef. 60–100	60–100
Blutdruck	148/90 mmHgRef. <140/90	<140/90
Atemfrequenz	16 /minRef. 12–20	12–20

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Laborwerte

Laborwerte

In der Notaufnahme werden Blut und Blutkulturen abgenommen.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
CRP	148 mg/LRef. <5	<5
Leukozyten	14.2 ×10⁹/LRef. 4.0–11.0	4.0–11.0
Neutrophile	11.4 ×10⁹/LRef. 2.0–7.5	2.0–7.5
BSG	74 mm/hRef. <20	<20
Harnsäure im Serum	0.38 mmol/LRef. 0.20–0.42	0.20–0.42
Kreatinin	138 µmol/LRef. 60–110	60–110
eGFR	48 mL/min/1.73m²Ref. >90	>90
Blutkulturen	Kein Wachstum nach 48 hRef. Kein Wachstum	Kein Wachstum

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Gelenkpunktion

Laborwerte

Das Knie wird am Krankenbett punktiert, bevor ein Antibiotikum gegeben wird; es werden 40 ml Flüssigkeit gewonnen.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Aussehen	Trüb, gelbRef. Klar, strohfarben	Klar, strohfarben
Leukozyten im Punktat	42 000 /µLRef. <200	<200
Neutrophile im Punktat	88 %Ref. <25	<25
Gram-Färbung	Keine Erreger sichtbarRef. Keine Erreger	Keine Erreger
Kultur des Punktats	Kein Wachstum nach 48 hRef. Kein Wachstum	Kein Wachstum

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Mikroskopie des Punktats

Pathologie

Ein Tropfen des Punktats wird unter polarisiertem Licht mit einem Rotkompensator im Strahlengang betrachtet. Das Gesichtsfeld ist unten abgebildet. Nadelförmige Kristalle liegen frei in der Flüssigkeit und innerhalb von Neutrophilen. Jeder erscheint gelb, wo seine Längsachse parallel zur Achse des Kompensators verläuft, und blau, wo sie quer dazu liegt.