22. Okt. 2026
Anamnese
Ein 54-jähriger Mann wachte um vier Uhr morgens auf, das rechte Knie heiß, geschwollen und zu schmerzhaft, um es zu strecken. Zwölf Stunden später kann er es nicht belasten. Über drei Jahre hatte er zwei ähnliche Anfälle im Grundgelenk der rechten Großzehe, die jeweils innerhalb einer Woche allein mit Paracetamol abklangen.
Wähle eine Diagnose aus der Vorschlagsliste und bestätige sie mit „Diagnose abgeben“.
Gicht (Arthritis urica)
Colchicin oder NSAR
Ein heißes geschwollenes Knie mit 38,1 °C, einem CRP von 148 und 42 000 Leukozyten pro Mikroliter Punktat ist eine septische Arthritis, bis das Punktat etwas anderes sagt, und genau deshalb wird das Gelenk vor der ersten Antibiotikadosis punktiert: eine Dosis davor kann die Kultur sterilisieren und die Frage offen lassen. Die Kristalle beantworten sie. Nadeln, die längs der Kompensatorachse gelb und quer dazu blau erscheinen, sind negativ doppelbrechend: Mononatriumurat. Kalziumpyrophosphat, der andere Kristall, der in diesem Alter ein Knie entzündet, ist das Spiegelbild: rhomboid statt nadelförmig und positiv, wo dieser negativ ist, ein einziges Gesichtsfeld trennt also Gicht von Pseudogicht. Kristalle in den Neutrophilen und nicht bloß daneben machen sie zur Ursache und nicht zu einer alten Ablagerung. Zwei Befunde führen in die Irre, wenn man sie wörtlich nimmt. Fieber und Neutrophilie gehören zum Anfall: die kristallgetriebene Entzündung ist eine echte angeborene Immunantwort und verläuft systemisch, keiner der beiden Befunde spricht also für eine Infektion, und die negative Gram-Färbung mit sterilem Punktat und sterilem Blut schließt diese Tür. Die Harnsäure von 0,38 ist die gefährlichere Falle, denn sie liegt klar im Normbereich, und die Harnsäure fällt im akuten Anfall häufig in den Normbereich; ein normaler Wert schließt nichts aus, maßgeblich ist der Wert Wochen später. Der Rest der Anamnese erklärt, warum die Erkrankung kam: ein vor vier Monaten begonnenes Thiazid senkt die Harnsäureausscheidung, Bier liefert Purin und Ethanol zugleich, 12 kg bringen Insulinresistenz, und eine Nierenerkrankung im Stadium 3 nimmt den wichtigsten Ausscheidungsweg. Der Ohrknoten ist ein Tophus und datiert das Problem weit vor diese Nacht. Für den Anfall Colchicin oder ein NSAR, und hier Colchicin, denn eine eGFR von 48 macht ein NSAR zu einem schlechten Geschäft; Colchicin selbst braucht bei Niereninsuffizienz eine Dosisreduktion. Ein intraartikuläres oder orales Kortikosteroid ist die Antwort, wenn keines der beiden Medikamente sicher ist. Allopurinol ist die definitive Therapie und heute Nacht das falsche Medikament: die Harnsäuresenkung beginnt, wenn das Gelenk ruhig ist, langsam und unter Colchicinschutz, denn ein abrupter Abfall löst neue Anfälle aus. Das Thiazid sollte gegen etwas anderes getauscht werden.