Zentralarterienverschluss der Netzhaut (ZAV)

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Wie man auf die Diagnose kommt

Der Pupillenbefund grenzt den Fall ein, bevor die Netzhaut überhaupt gesehen wird. Eine Pupille, die sich erweitert, wenn das Licht auf sie geschwenkt wird, bedeutet einen Schaden der afferenten Bahn dieses Auges, und das schließt alles in den brechenden Medien aus: eine dichte Katarakt, eine Glaskörperblutung und ein Winkelblock trüben das Bild, ohne diesen Befund zu erzeugen, und die tiefe, reizfreie Vorderkammer mit einem Druck von 15 erledigt den letzten davon ohnehin. Der Fundus benennt dann das Gefäß. Eine Netzhaut ohne ihre innere Blutversorgung wird blass und dick, während die Fovea dünn genug ist, um die intakte Aderhautdurchblutung dahinter durchscheinen zu lassen; sie bleibt rot und hebt sich von der Blässe ab. Segmentiertes Blut in engen Arteriolen ist derselbe Verschluss, direkt gesehen. Ein Venenverschluss sähe umgekehrt aus, mit Blutungen in allen Quadranten und geschwollener Papille, und keine Netzhautablösung nimmt das Sehen in zwei Sekunden. Zwei Teile der Anamnese hätten ihn früher hergebracht: ein Apixaban, das er nimmt, wenn er daran denkt, mit einem Anti-Xa-Spiegel, der sagt, dass er es nicht getan hat, und zwei Episoden flüchtiger einseitiger Erblindung in sechs Monaten, also eine Amaurosis fugax und die Warnung, die unausgesprochen blieb. Vorhofflimmern und eine 60-prozentige Karotisstenose sind beide plausible Quellen. Normale BSG und normales CRP neben pulsierenden, nicht druckschmerzhaften Temporalarterien sind der Befund, der binnen einer Stunde vorliegen muss, denn ein arteriitischer Verschluss bei Riesenzellarteriitis braucht sofort hochdosierte Kortikosteroide, um das zweite Auge zu retten. Hier ist er ausgeschlossen, und für das, was bleibt, gibt es keine belegte sehkraftrettende Therapie. Bulbusmassage und drucksenkende Tropfen sind traditionell und dünn belegt; eine Lyse innerhalb des Zeitfensters wird an einzelnen Zentren angeboten und ist weiterhin Gegenstand von Studien. Zu handeln ist nach der Behandlung, die seine Lebenserwartung statt seines Sehens verändert: das hier ist ein Schlaganfall der Netzhaut, und er kommt noch heute auf den Schlaganfallpfad, für Bildgebung, für die Versorgung einer symptomatischen Karotis und für eine Antikoagulation, die er auch wirklich einnimmt.

Entscheidende Befunde

• Schmerzloser Sehverlust binnen zwei Sekunden bis auf Lichtscheinwahrnehmung
• Zwei Episoden flüchtiger einseitiger Erblindung in sechs Monaten, nie berichtet
• Apixaban unregelmäßig eingenommen, Anti-Xa-Spiegel nicht nachweisbar
• Relativer afferenter Pupillendefekt bei weißem, reizfreiem Auge mit normalem Druck
• Blasse Netzhaut mit rotem Fleck in der Fovea und segmentiertem Blut in engen Arteriolen

Der vollständige Fall

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Vorstellungsgrund

Anamnese

Ein 71-jähriger Mann hat vor drei Stunden das Sehvermögen des rechten Auges verloren. Es ging innerhalb von ein bis zwei Sekunden, nach seinen Worten wie ein Vorhang, der herunterfällt und unten bleibt, und dabei bestand kein Schmerz. Auf dieser Seite unterscheidet er nur noch hell und dunkel. Das linke Auge ist unbeeinträchtigt.

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Vorgeschichte

Anamnese

Er hat Vorhofflimmern und bekam vor zwei Jahren Apixaban, gibt aber zu, es tagelang wegzulassen, wenn die Packung leer ist. Er hat einen hohen Blutdruck und ein hohes Cholesterin und rauchte bis zum sechzigsten Lebensjahr. Zweimal in den letzten sechs Monaten wurde das Sehen desselben Auges für etwa eine Minute grau und kam dann zurück; erzählt hat er das niemandem.

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Untersuchung und Vitalparameter

Körperliche Untersuchung

Das rechte Auge ist weiß und reizfrei, die Hornhaut klar, die Vorderkammer tief und der Bulbus bei vorsichtiger Palpation durch das Lid weich. Beim Wechsel der Lampe vom linken zum rechten Auge erweitert sich die rechte Pupille, statt sich zu verengen. Die Temporalarterien pulsieren, sind nicht druckschmerzhaft, und das Kämmen der Haare tut nicht weh.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Visus rechts	Nur LichtscheinwahrnehmungRef. 1,0	1,0
Visus links	0,7Ref. 1,0	1,0
Relativer afferenter Pupillendefekt	Rechts vorhandenRef. Nicht vorhanden	Nicht vorhanden
Augeninnendruck rechts	15 mmHgRef. 10–21	10–21
Herzfrequenz	92, absolut arrhythmisch /minRef. 60–100, regelmäßig	60–100, regelmäßig
Blutdruck	168/94 mmHgRef. <140/90	<140/90

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Laborwerte

Laborwerte

Es wird Blut abgenommen, die Entzündungswerte werden als dringend gekennzeichnet.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
BSG	12 mm/hRef. <20	<20
CRP	3 mg/LRef. <5	<5
Thrombozyten	244 ×10⁹/LRef. 150–400	150–400
Hämoglobin	141 g/LRef. 130–170	130–170
LDL-Cholesterin	3.8 mmol/LRef. <3.0	<3.0
Glukose	6.1 mmol/LRef. 3.9–7.8	3.9–7.8

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Bedside- und Gefäßdiagnostik

Laborwerte

Während der Wartezeit werden ein EKG, eine Karotisuntersuchung und ein CT des Kopfes durchgeführt.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
EKG	Vorhofflimmern, Frequenz 92Ref. Sinusrhythmus	Sinusrhythmus
Karotis-Duplexsonographie	60–69% Stenose der rechten A. carotis internaRef. Keine Stenose	Keine Stenose
CT des Kopfes, nativ	Keine Blutung, kein demarkierter InfarktRef. Unauffällig	Unauffällig
Anti-Xa-Spiegel	Nicht nachweisbarRef. Im therapeutischen Bereich	Im therapeutischen Bereich

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Fundusuntersuchung in Mydriasis

Körperliche Untersuchung

Die Pupillen werden erweitert und beide Augenhintergründe fotografiert. Das rechte Auge ist unten abgebildet. Die Netzhaut ist diffus blass und verdickt, und gegen diese Blässe hebt sich im Zentrum der Makula ein kleiner runder orangeroter Bezirk ab. Die Arteriolen sind eng, und stellenweise ist die Blutsäule darin in Segmente zerfallen. Der Papillenrand ist scharf und es findet sich nirgends eine Blutung. Der linke Fundus ist unauffällig.