Komplette Blasenmole (Molenschwangerschaft)

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Wie man auf die Diagnose kommt

Ein Fundus in Nabelhöhe in der zehnten Woche ist das entscheidende Merkmal, denn die übrigen Ursachen einer Blutung im ersten Trimester lassen den Uterus zu klein für das Gestationsalter oder unverändert: ein verhaltener oder drohender Abort, eine Extrauteringravidität, eine Läsion der Zervix. Zu groß für das Gestationsalter und ohne hörbare Herzaktion lässt zwei Möglichkeiten offen, eine Mehrlingsschwangerschaft oder Trophoblast, der ohne Fetus wächst, und die Sonographie trennt sie. Das Cavum ist von echogenem Gewebe erfüllt, das von kleinen zystischen Räumen durchsetzt ist, hydropische Villi einzeln erkennbar, und darin findet sich keine Fruchthöhle, keine Anlage und nirgends eine Herzaktion; eine Zwillingsschwangerschaft dieser Größe zeigte von allem zwei. Das hCG von 312 000 liegt etwa dreimal so hoch wie der Gipfel einer normalen Schwangerschaft in der zehnten Woche und erklärt Befunde, die sonst wie eine zweite Erkrankung aussähen. Erbrechen, das 4 kg kostet, folgt dem hCG. Ebenso das Schilddrüsenbild: hCG gleicht dem TSH strukturell genug, dass eine so hohe Konzentration den TSH-Rezeptor direkt stimuliert; deshalb ist das freie T4 erhöht, das TSH supprimiert und die Rezeptor-Antikörper sind negativ, während ein Morbus Basedow sie positiv hätte. Die aufgetriebenen Ovarien sind Thekaluteinzysten, von demselben Hormon getrieben, und sie bilden sich mit dessen Abfall zurück, werden also nicht operiert. Die Therapie ist die Saugkürettage, und die Technik trägt die Begründung: ein Molenuterus ist weich, groß und stark vaskularisiert, also wird er unter sonographischer Kontrolle abgesaugt und die Oxytocin-Infusion zurückgehalten, bis das Cavum fast leer ist, denn einen vaskularisierten Uterus um Trophoblast zusammenzuziehen birgt die Gefahr, ihn in die Zirkulation zu pressen. Eine medikamentöse Ausräumung mit einem Prostaglandin wird aus demselben Grund vermieden. Sie ist Rhesus-negativ, erhält also Anti-D, und das Gewebe geht zur Histologie und zur Ploidiebestimmung. Die Nachsorge zählt so viel wie der Eingriff: serielle hCG-Kontrollen, bis der Wert nicht mehr nachweisbar ist, denn etwa jede sechste komplette Mole persistiert als gestationale Trophoblastneoplasie, und eine sichere Kontrazeption während der Überwachung, weil eine neue Schwangerschaft genau den Anstieg verdecken würde, auf den man wartet.

Entscheidende Befunde

• Zehnte Woche nach Datum, der Fundus steht bereits in Nabelhöhe
• Acht Tage dunkle Blutung mit blassen Gewebsstückchen, und überhaupt kein Schmerz
• hCG von 312 000, etwa dreimal der normale Gipfel in der zehnten Woche
• Thyreotoxische Laborkonstellation bei negativen TSH-Rezeptor-Antikörpern
• Ein Cavum voller kleiner zystischer Räume ohne Embryonalanlage und ohne Herzaktion

Der vollständige Fall

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Vorstellungsgrund

Anamnese

Eine 24-jährige Frau ist nach der letzten Periode in der zehnten Woche und hat seit acht Tagen immer wieder dunkelbraune vaginale Blutung, zweimal mit kleinen blassen Gewebsstückchen darin. Sie erbricht seit drei Wochen fast täglich, behält das Frühstück nicht und hat 4 kg abgenommen. Bauchschmerzen hat sie nicht.

2

Geburtsanamnese

Anamnese

Es ist ihre zweite Schwangerschaft. Die erste endete vor zwei Jahren mit einer unkomplizierten Geburt, ohne nennenswerte Übelkeit. Ein Schwangerschaftstest war in der sechsten Woche positiv, einen Vorsorgetermin hatte sie noch nicht, und sie nimmt nur Folsäure. Schilddrüsenprobleme hatte sie nie, in der Familie ebenfalls niemand.

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Untersuchung und Vitalparameter

Körperliche Untersuchung

Der Uterus ist in Nabelhöhe tastbar, deutlich größer als es der zehnten Woche entspricht, und weich. Fetale Herztöne sind mit dem Handdoppler nicht hörbar. Die Zervix ist geschlossen, im Scheidengewölbe liegt dunkles Blut, und beide Adnexen fühlen sich aufgetrieben, aber nicht druckschmerzhaft an. Ihre Hände sind warm und feucht, die ausgestreckten Finger zeigen einen feinen Tremor.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Fundusstand	In NabelhöheRef. Vor 12 Wochen nicht tastbar	Vor 12 Wochen nicht tastbar
Herzfrequenz	112 /minRef. 60–100	60–100
Blutdruck	124/76 mmHg	–
Temperatur	36.9 °CRef. 36.1–37.5	36.1–37.5
Fetale Herztöne im Doppler	Nicht hörbarRef. Ab 12 Wochen hörbar	Ab 12 Wochen hörbar

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Laborwerte

Laborwerte

In der Ambulanz für Frühschwangerschaft wird Blut abgenommen.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
Beta-hCG im Serum	312 000 IU/LRef. Bis 100 000 in der 10. Woche	Bis 100 000 in der 10. Woche
Hämoglobin	98 g/LRef. 115–165	115–165
Thrombozyten	268 ×10⁹/LRef. 150–400	150–400
Kreatinin	58 µmol/LRef. 45–90	45–90
ALT (GPT)	26 U/LRef. <35	<35
Blutgruppe	A Rhesus negativRef. Nicht anwendbar	Nicht anwendbar

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Eingrenzung

Laborwerte

Wegen des Tremors wird die Schilddrüsenfunktion kontrolliert, und die übrigen Erklärungen für ihren Befund werden abgeklärt.

Messwerte

Parameter	Wert	Referenz
TSH	<0.01 mU/LRef. 0.4–4.0	0.4–4.0
Freies T4	27 pmol/LRef. 9–19	9–19
TSH-Rezeptor-Antikörper	NegativRef. Negativ	Negativ
Protein im Urin	NegativRef. Negativ	Negativ
Röntgen-Thorax	UnauffälligRef. Unauffällig	Unauffällig
Gerinnungsstatus	UnauffälligRef. Unauffällig	Unauffällig

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Sonographie des kleinen Beckens

Bildgebung

Es wird eine transvaginale Sonographie durchgeführt, das Bild ist unten abgebildet. Das Cavum ist von echogenem Gewebe mit zahlreichen kleinen anechogenen Räumen unterschiedlicher Größe ausgefüllt. Weder Fruchthöhle noch Dottersack, Embryonalanlage oder Herzaktion sind darin zu finden. Beide Ovarien messen über 6 cm und enthalten mehrere dünnwandige Zysten. Freie Flüssigkeit besteht nicht.