Fall Nr. 002

Fieber, Kopfschmerz, Meningismus und Verwirrtheit sind eine bakterielle Meningitis, doch zwei Details führen weg von den Pneumokokken, die sonst obenan stünden. Das erste ist die Neurologie: Nystagmus, Fazialisschwäche und breitbasiger Gang sind Hirnstammzeichen, und eine Rhombenzephalitis zusätzlich zur Meningitis ist beinahe eine Signatur der Listeriose, die den Hirnstamm auf eine Weise erreicht, wie es die häufigen Erreger nicht tun. Das zweite ist der Liquor, mit 62 Prozent lymphozytär betont statt der nahezu reinen Granulozytose der Pneumokokken-Meningitis, und mit grampositiven Stäbchen im Präparat, wo man grampositive Diplokokken erwartet. Ein Alter über 50, sechs Jahre Glukokortikoide bei rheumatoider Arthritis und eine Ernährung mit Weichkäse und Aufschnitt liefern Empfänglichkeit und Quelle zugleich. Der therapeutische Punkt ist es, weshalb dieser Fall lohnt. Listerien sind gegen jedes Cephalosporin intrinsisch resistent, bedingt durch ihre Penicillin-Bindeproteine und nicht erworben, sodass das empirische Standardpaar aus Ceftriaxon und Vancomycin sie nicht erfasst. Genau das führt ihr ausbleibendes Ansprechen unter eben diesem Schema vor. Nötig ist hochdosiertes Ampicillin i.v., ein Aminopenicillin, meist mit Gentamicin zur Synergie und über mindestens drei Wochen. Aus demselben Grund wird Ampicillin bei allen über 50, in der Schwangerschaft oder unter Immunsuppression empirisch ergänzt, lange bevor ein Erreger benannt ist. Bei Penicillinallergie deckt Cotrimoxazol ab.