Fall Nr. 009

Sechs Wochen Amenorrhoe mit positivem Test, einseitigem Schmerz und Schmierblutung sind eine Extrauteringravidität, bis die Schwangerschaft lokalisiert ist, und der Sinn der Abklärung liegt darin, dass kein einzelner Wert die Frage entscheidet. Ein Beta-hCG von 1.450 ist für sich genommen nicht diagnostisch; entscheidend ist der Verlauf. Ein Anstieg von nur 15 Prozent über 48 Stunden gegenüber den etwa 35 Prozent, die eine intakte intrauterine Schwangerschaft mindestens schafft, spricht dafür, dass der Trophoblast nicht gedeiht, was zu einer Einnistung passt, die sich nicht ernähren kann. Die Sonographie liefert dann die Anatomie: ein leeres Cavum bei einem hCG-Wert, bei dem eine Fruchthöhle sichtbar sein müsste, eine Adnexraumforderung und freie Flüssigkeit im Becken. Ein verbreitertes Endometrium ohne Fruchthöhle ist die Dezidualreaktion, die hormonelle Vorbereitung eines Uterus ohne Inhalt, und darf nicht als frühe Gravidität fehlgedeutet werden. Die Therapie hängt an einer einzigen Frage, nämlich ob sie stabil ist, und das ist sie. Damit ist Methotrexat intramuskulär möglich, ein Dihydrofolatreduktase-Hemmer, der den rasch teilenden Trophoblasten stoppt, gefolgt von seriellen hCG-Kontrollen bis zum Nullwert. Voraussetzung sind ein hCG unter etwa 5000, eine nicht rupturierte Tube und fehlende fetale Herzaktion. Ruptur, Instabilität oder ein Versagen der medikamentösen Therapie bedeuten stattdessen die laparoskopische Salpingektomie oder Salpingotomie, und bei Verdacht auf Ruptur geht es direkt in den Operationssaal statt zurück ins Ultraschallzimmer.