Fall Nr. 006

Durst, Polyurie und Erbrechen, die über zwei Tage in Verwirrtheit übergehen, bei einem Neunzehnjährigen ohne Vorerkrankungen, sind ein Typ-1-Diabetes, der sich erstmals meldet. Die tiefe, angestrengte Atmung ist eine Kussmaul-Atmung, ein gezielter Versuch, Kohlendioxid abzuatmen und pH zurückzugewinnen, und der obstartige Foetor ist ausgeatmetes Aceton. Das Labor sichert dann alle drei Bedingungen der Ketoazidose zugleich: Glukose von 486, ein venöser pH von 7,14 bei einem Bikarbonat von 9 und massenhaft Ketone, woraus eine Anionenlücke von 24 resultiert. Eine Hyperglykämie allein würde nicht genügen, und genau das trennt diesen Fall vom hyperosmolaren Zustand. Das Kalium ist die Falle und der Grund, warum die Reihenfolge der Therapie zählt. Es steht bei 5,7, scheinbar hoch, während das Gesamtkörperkalium in Wahrheit stark vermindert ist: Insulinmangel und Azidose haben es aus den Zellen getrieben, und die Nieren scheiden es seit zwei Tagen aus. Gibt man zuerst Insulin, wandert es sofort wieder nach intrazellulär und der Wert stürzt ab. Also zuerst Volumen, dann eine Insulininfusion mit fester Laufrate, das Kalium parallel ersetzt und engmaschig kontrolliert. Unter 3,3 mmol/l wird Insulin ganz zurückgehalten, bis Kalium substituiert ist. Glukose wird zugesetzt, sobald der Wert unter 200 mg/dl fällt, nicht weil der Zucker Unterstützung bräuchte, sondern damit die Insulininfusion weiterlaufen und die Ketone klären kann: behandelt wird die Azidose, nicht die Glukose.